입원실 공동이용 미신고의 경우 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수사유인 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극)

 

※다음의 대법원 판결을 이해하려면 건강보험 강제지정제를 이해하여야 합니다. 한국의 모든 병원은 국민건강보험제도에 강제적으로 편입이 됩니다. 그리고 급여항목에 해당하는 건강보험급여비용은 모두 보건복지부가 고시하는 비용의 범위 내여야 합니다. 따라서 입원실의 이용비용도 고시의 한도에서 이루어져야 하는데, 다음의 대법원 판결은 미신고는 부당이득이 맞지만, 그 범위는 입원실의 이용에 한정된다는 것입니다. 즉, 공동이용한 부분은 시설에 해당하는 입원실에 한정되므로 ‘입원료’ 부분만 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용으로서 부당이득징수대상이라고 보아야 한다고 판단한 사안입니다.

 

 

대법원 2021. 1. 18. 선고2020두38171 요양급여비용 환수처분 취소 (카) 파기환송(일부) [입원실 공동이용 미신고 사건]

 

 

◇1. 입원실 공동이용 미신고의 경우 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수사유인 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극), 2. 부당이득징수대상이 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용으로 한정되는지 여부(적극)◇

 

 

1. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조).

 

 

국민건강보험법 제41조 제2항, 구 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표1] 제1호 마.목, 제5조 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호)은 Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설․인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 “의료법 제39조(시설 등의 공동이용) 및 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 마.목에 의하여 요양기관의 시설․인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는바, 동 시설․장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함”(제1항)이라고 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 고시 규정’이라 한다).

 

 

이 사건 고시 규정은 상위법령의 위임에 따라 제정된 ‘요양급여의 세부적인 적용기준’의 일부로 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 ‘법령보충적 행정규칙’에 해당하므로, 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하여 요양급여를 실시한 경우에 한하여 요양급여비용을 지급받을 수 있다고 보아야 한다. 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하지 아니하고 요양급여를 실시한 다음 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받았다면 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위로서 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다.

 

 

2. 이 사건 고시 규정 제1항은 ‘시설․장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출한 후 공동 이용하여야 하며 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함’이라고 규정하고 있고, 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰․검사, 약제․치료재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호, 이송으로 구분하고 있으므로, 요양기관이 지급받은 요양급여 중 이 사건 고시 규정 제1항을 위반하여 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용이 부당이득징수대상이 된다.

 

 

☞ 원고가 이 사건 고시 규정 제1항을 위반하여 입원실 공동이용을 신고하지 않은 채 다른 의원의 병상을 이용하여 입원치료를 하였다는 등의 이유로 국민건강보험법 제57조 제1항의 부당이득징수처분을 받은 사안에서, 원고가 이 사건 고시 규정을 위반한 것은 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하고 원고가 이 사건 고시 규정 제1항을 위반하여 공동이용한 부분은 시설에 해당하는 입원실에 한정되므로 ‘입원료’ 부분만 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용으로서 부당이득징수대상이라고 보아야 한다고 판단하여, 다른 의원의 입원실에 입원시킨 환자들에 대한 일체의 요양급여비용을 전부 부당이득징수대상이라고 판단한 원심을 파기환송한 사안임