<건강보험 강제지정제와 보험수가, 그리고 부정이득징수제도>

○의대생들의 의사국가고시 응시여부로 세상이 떠들썩했습니다. 의사국가고시처럼 국가고시는 무수히 많습니다. 그러나 이렇게 여론과 정부차원에서 뜨거운 논쟁이 된 것은 바로 의료서비스의 공공성 때문입니다. 국민은 국가에 대하여 생명과 신체의 안전과 보호를 요구할 수 있으며, 국가는 복건의료정책을 통하여 의료서비스의 공공성을 구체적으로 실행합니다. 그 첫 번째 법적 장치가 의료기관 강제지정제입니다.

 

○한국인이라면 신생아부터 노인까지 아프면 건강보험증이나 주민등록증을 들고 병원에 가서 치료를 받습니다. 그리고 자가부담금 외에 비용을 납부하지 않습니다. 이러한 일련의 시스템은 의료기관의 건강보험 강제지정제와 급여항목의 정부수가제를 따른 결과입니다. 병원에서는 국민건강보험법 제41조 제1항이 정한 치료행위 등을 합니다. 이것을 요양급여라 합니다. 그 이전에 국내 병원은 좋든 싫든 건강보험체계에 강제적으로 편입이 됩니다. 국민건강보험법 제42조는 병원 등의 의료기관이 건강보험체계에 편입된 전제로 요양급여를 실시하는 것을 말하며, 이것을 의료기관의 건강보험 강제지정제라 합니다.

 

○강제지정제는 필연적으로 요양급여의 정형화를 통하여 치료비 등의 표준화를 시도합니다. 국가가 의료서비스의 가격을 정하는 것입니다. 마트(의료기관)의 물건(요양급여)을 정부가 정하는 것으로 이해하면 됩니다. 그러나 동네병원부터 서울삼성병원까지 병원은 천차만별입니다. 의료서비스는 동일하지도 않고, 의사의 레벨도 극과 극입니다. 그래서 각 병원마다 국가가 가격을 통제하지 않는 의료서비스를 제공할 수 있습니다. 이것을 비급여라 하며, 국가가 통제하지 않는 항목을 비급여라 합니다. 비급여는 네임드병원이거나 네임드의사인 경우에 유리합니다. 자유경쟁체제이기 때문입니다.

 

○그러나 보건복지부가 고시하는 급여항목의 수가가 낮다면 병원 등 의료기관은 비정상적인 방법을 통하여 수지를 맞추려 합니다. 실은 그 이상의 부정한 이득을 꾀하려는 시도를 하게 됩니다. 의료기관의 수입은 환자가 존재하여야 하고, 그 환자를 통한 의료서비스의 제공이 존재하여야 합니다. 부정한 이득은 환자 자체가 가짜이거나 환자에 대한 의료서비스가 비정상적이어야 합니다. 의료기관이 부정이득을 취하면, 결국 국가재정에서 출혈이 발생합니다. 그래서 국민건강보험법은 제57조에 부정이득의 환수에 관한 규정을 두고 있습니다. 속칭 ‘사무장병원’에 대한 환수도 바로 이 규정을 통한 것입니다.

 

○부정이득의 제재는 금전의 환수 외에 형사처벌조항도 존재합니다. 사무장병원의 경우에는 국민건강보험법위반죄 외에 의료법위반죄, 그리고 형법상 사기죄가 추가됩니다. 그러나 국민건강보험공단은 국영보험회사이기에 보험사기방지 특별법위반죄는 해당이 없습니다. 단지 민간 보험회사를 상대로 한 보험사기만이 해당됩니다.

 

○의료서비스의 공공성을 강화한 문재인케어는 향후 누가 집권을 하든 그 골격은 유지될 수밖에 없습니다. 고령화시대는 의료서비스의 대폭증가와 동전의 양면이기 때문입니다. 아무튼 건강보험 강제지정제와 보험수가제는 의료기관으로 하여금 부정이득을 유혹하는 장치입니다. 왜냐하면, 정부가 의료서비스의 가격을 통제한 상황이고, 의료서비스는 환자와 의사간에 행해지는 활동이기에 정부가 비정상적인 활동을 전부 파악하기는 곤란한 ‘은밀성’을 갖기 때문입니다. 즉 발각의 우려가 적은 영역이기 때문입니다.

 

○대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결은 의료기관인 원고가 입원실 공동이용에 대한 미신고를 부정이득으로 본 건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 처분에 대한 소송입니다. 건보수가제를 정한 보건복지부 고시 규정 제1항을 위반하여 입원실 공동이용을 신고하지 않은 채 다른 의원의 병상을 이용하여 입원치료를 하였다는 등의 행동 자체는 부정이득이지만, 그 부정이득의 범위는 ‘입원료’ 부분만 해당한다는 것입니다.

 

<국민건강보험법> 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.   1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.   ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 따라 등록된 약국 3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터 4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소 5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 후략 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. 후략    <보험사기방지 특별법> 제1조(목적) 이 법은 보험사기행위의 조사ㆍ방지ㆍ처벌에 관한 사항을 정함으로써 보험계약자, 피보험자, 그 밖의 이해관계인의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지함을 목적으로 한다.  제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “보험사기행위”란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말한다. 2. “보험회사”란 「보험업법」 제4조에 따른 허가를 받아 보험업을 경영하는 자를 말한다.     1. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조). 중략 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하지 아니하고 요양급여를 실시한 다음 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받았다면 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위로서 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다. 2. 이 사건 고시 규정 제1항은 ‘시설․장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출한 후 공동 이용하여야 하며 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함’이라고 규정하고 있고, 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰․검사, 약제․치료재료의 지급, 처치․수술 및 그 밖의 치료, 예방․재활, 입원, 간호, 이송으로 구분하고 있으므로, 요양기관이 지급받은 요양급여 중 이 사건 고시 규정 제1항을 위반하여 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용이 부당이득징수대상이 된다. (대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결)   【판시사항】 가.의료법에 따라 개설된 의료기관이 당연히 국민건강보험 요양기관이 되도록 규정한 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정된 것) 제42조 제1항 전문 중 제1호에 관한 부분(이하 ‘이 사건 법률조항’이라 한다)이 청구인들의 의료기관 개설자로서의 직업수행의 자유를 침해하는지 여부(소극) 나.이 사건 법률조항이 청구인들의 의료기관 개설자로서의 평등권을 침해하는지 여부(소극) 다.이 사건 법률조항이 청구인들의 의료소비자로서의 자기결정권을 침해하는지 여부(소극) 【결정요지】 가.이 사건 법률조항이 규정하고 있는 요양기관 강제지정제는 의료보장체계의 기능 확보 및 국민의 의료보험수급권 보장이라는 정당한 입법목적을 달성하기 위한 적정한 수단이다. 요양기관 계약지정제를 선택하거나 요양기관 강제지정제를 선택하면서도 예외를 허용하는 경우에는 의료보장체계의 원활한 기능 확보를 달성하기 어렵다고 본 입법자의 판단이 잘못된 것이라고 할 수 없고, 의료보험의 시행은 인간의 존엄성 실현과 인간다운 생활의 보장을 위하여 헌법상 부여된 국가의 사회보장의무의 일환으로 모든 현실적 여건이 성숙될 때까지 미룰 수 없는 중요한 과제이므로,요양기관강제지정제는 최소침해원칙에 위배되지 않는다. 요양기관 강제지정제를 통하여 달성하려는 공익적 성과와 이로 인한 의료기관 개설자의 직업수행의 자유의 제한 정도가 합리적인 비례관계를 현저하게 벗어났다고 볼 수도 없으므로, 이 사건 법률조항이 청구인들의 의료기관 개설자로서의 직업수행의 자유를 침해한다고 볼 수 없다. 나.요양기관 강제지정제 아래서도 요양급여비용 산정과 비급여 의료행위의 가능성 등을 통하여 의료기관 사이의 실질적인 차이가 반영됨으로써 본질적으로 다른 것이 다르게 취급되고 있으므로, 이 사건 법률조항이 청구인들의 의료기관 개설자로서의 평등권을 침해한다고 볼 수 없다. 다.요양기관 강제지정제 아래서도 의료소비자는 의료기관을 자유롭게 선택할 수 있고 비급여 의료행위를 선택할 수도 있으므로, 모든 의료기관이 요양기관으로서 보험급여를 제공함에 따라 의료소비자의 의료행위 선택권이 제한을 받는다고 하더라도, 이러한 제한은 의료보험의 기능 확보라는 중대한 공익의 실현을 위한 것으로서 과도한 제한이라고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 법률조항이 청구인들의 의료소비자로서의 자기결정권을 침해한다고 볼 수 없다. 헌법재판소 2014. 4. 24. 선고 2012헌마865판결

○통상 ‘부정’이라는 용어는 적극적인 사술이나 기망행위 등을 연상할 수 있으나, 대법원은 ‘‘여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조).’라고 판시하여 넓게 인정하였고, 위 사안에서 단지 ‘미신고’도 부정이득이 된다고 보았습니다.