<자동차보험과 건강보험 : 급여비용의 본인부담 상한제 등>

○과도한 보험광고, 보험설계사의 비정상적인 영업, 그리고 보장실무에서 보험가입자를 울리는 보험회사 등으로 보험에 대한 부정적 시각이 많습니다. 보험 자체가 태생적으로 도박적 성격, 즉 사행계약이라는 구조적 특성이 존재하기 때문입니다. 그러나 건강보험도 보험의 원리를 수용하는 것은 대부분의 시민들은 잊고 있습니다. 운영주체가 국가라는 점 외에도 일반보험과 구분되는 특징이 다수 존재하는 것은 분명하지만, 보험의 원리는 기본적으로 동일합니다. 다만, 그 차이가 큰 것은 사실입니다.

 

○일반보험 중에서 자동차보험에 가입하지 않은 사람은 거의 없습니다. 자동차보험은 보험료를 내야 보장이 시작됩니다. 속칭 ‘선불박치기’이며 ‘외상거래’는 허용하지 않습니다. 상법 제656조는 아예 ‘선불거래’가 원칙이며, 책임개시의 시발점임을 명확하게 규정하고 있습니다. 법문상으로는 ‘다른 약정’이 존재할 여지를 두지만, 보험회사가 현실적으로 ‘다른 약정’을 하는 경우는 전혀 없습니다. 그러나 건강보험은 외상거래를 넘어 외상값을 안 갚는 상황에서도 건강보험의 수혜가 가능합니다. 외상값이 일정액까지는 눈감아주기도 합니다(국민건강보험법 제53조 제3항).

 

○일반보험이 냉철한 비즈니스 마인드로 일관하는 것과는 달리, 건강보험은 빈자에게는 천사나 다름이 없습니다. 그 구체적인 근거는 보험료율과 본인부담상한제입니다. 자동차보험은 가입자인 운전자가 자동차사고를 내면 다음 해에는 보험료가 껑충 뛰는 것이 원칙입니다. 사고가 빈발하면 자차보험은 배제를 하거나 아예 가입 자체를 거부하는 보험회사가 다수입니다. 그러나 건강보험은 거부라는 제도 자체가 없습니다. 직장가입자인 경우에는 보험사고, 즉 질병과 상해를 입어도 소득에 비례하는 건강보험료만을 낼 뿐 할증제도라는 것 자체가 없습니다.

 

○건강보험이 천사가 되는 결정적인 근거는 바로 건강보험급여항목의 자가부담의 상한제입니다(국민건강보험법 제44조 제2항). 일반보험회사가 판매하는 보험상품은 가입자의 건강검진을 전제로 하는 상품이 많습니다. 가입자의 건강상태가 ‘메롱상태’인 경우에는 아예 가입을 거절합니다. 가입을 허용해도 특약을 잔뜩 부가합니다. 보험료는 챙기되, 보장은 줄이는 ‘약아빠진’ 판매입니다. 그러나 건강보험은 불평을 전혀 하지 않고 받아줍니다. 보험회사는 고령자에게는 냉정하지만, 건강보험재정의 상당수를 소비하는 고령자에게는 오히려 장기요양까지 허용합니다.

 

○법률가들은 의사의 진료계약을 설명하면서, 의사가 환자에게 명시·설명의무를 부담하는 위임계약이라고 합니다. 그러나 일반시민들 중에서 그렇게 믿는 시민들은 전혀 없습니다. 돈(진료비)을 내고 의료서비스를 산다(거래)고 믿는 것이 소박한 국민상식입니다. 그래서 일부 양심불량인 의사들은 환자들의 상태가 회복불능임에도 돈을 위해서 거짓말을 하고 과잉진료까지 합니다. 환자들의 재산이 ‘거덜나도’ 모른 체하기 일쑤입니다. 그러나 건강보험 중에서 급여항목의 자비부담은 국가가 법률로 상한선을 두었습니다.

 

○급여와 비급여를 혼동하는 분들이 많습니다. 의사가 판매하는 의료서비스 중에서 건강보험이 적용되는 상품을 ‘급여’라 하고, 적용되지 않는 상품을 ‘비급여’라 합니다. 급여라 부르는 이유는 건강보험공단이 치료를 받은 국민에게 치료비 등을 지급하기 때문입니다. 국가는 건강보험제도를 독점하고 있습니다. 마음만 먹으면 무한정으로 흑자를 낼 수 있습니다. 식은 죽 먹기입니다. 건보료를 인상하고, 급여항목을 축소하면 떼돈을 벌 수도 있습니다. 그러나 그렇게 하지 않는 것은 건강보험제도가 사회보장제도의 핵심축이기 때문입니다.

<상법> 제656조(보험료의 지급과 보험자의 책임개시) 보험자의 책임은 당사자 간에 다른 약정이 없으면 최초의 보험료의 지급을 받은 때로부터 개시한다.   제659조(보험자의 면책사유) ①보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다.   <국민건강보험법> 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.   1. 제69조제4항제2호에 따른 소득월액보험료 2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료 ④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. ⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.   ⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 “급여제한기간”이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다.   1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우 2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.   제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.   ② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.   ③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.   ④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제69조(보험료) ① 공단은 건강보험사업에 드는 비용에 충당하기 위하여 제77조에 따른 보험료의 납부의무자로부터 보험료를 징수한다. 중략 ④ 직장가입자의 월별 보험료액은 다음 각 호에 따라 산정한 금액으로 한다.   1. 보수월액보험료: 제70조에 따라 산정한 보수월액에 제73조제1항 또는 제2항에 따른 보험료율을 곱하여 얻은 금액 2. 소득월액보험료: 제71조에 따라 산정한 소득월액에 제73조제1항 또는 제2항에 따른 보험료율을 곱하여 얻은 금액 ⑤ 지역가입자의 월별 보험료액은 세대 단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 제72조에 따라 산정한 보험료부과점수에 제73조제3항에 따른 보험료부과점수당 금액을 곱한 금액으로 한다. ⑥ 제4항 및 제5항에 따른 월별 보험료액은 가입자의 보험료 평균액의 일정비율에 해당하는 금액을 고려하여 대통령령으로 정하는 기준에 따라 상한 및 하한을 정한다.