<산재보험의 부정수급과 요양급여비용의 정산>

 

○소박한 시민들은 아프거나 다치면 병원에 간다고 말합니다. 코로나19에 감염되어도 병원에 간다고 말합니다. 물론 실제로도 병원에 갑니다. 그런데 이렇게 아프거나 다치거나 전염병에 감염되는 것을 법률적으로 풀어쓰면 국민건강보험법(건보법)이 규정한 보험사고가 발생하여 건보법이 규정한 요양급여를 받는 것이라 합니다. 건보법 제41조 제1항은 ‘가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등’을 보험사고로 규정하고 있으며, 이 보험사고가 발생한 경우에 받는 치료 등을 ‘요양급여’라고 규정하고 있습니다.

 

○산업재해보상보험법(산재법) 상의 보험사고는 1). 업무상 질병, 2). 업무상 사고, 그리고 3). 출퇴근 재해가 있습니다(산재법 제37조). 그리고 산재법상의 보험사고로 산재환자가 된 근로자가 받는 것은 결국 건보법상의 요양급여가 됩니다. 다만, 산재법은 산재법상의 보험사고로 인하여 받는 보험급여라는 점을 고려하여 ‘산재보험급여’라고 규정합니다(그냥 ‘산재급여’라고도 합니다). 요약하자면, 건보법상의 요양급여(대법원 판례는 ‘건보급여’, 그리고 그 액수는 ‘건보급여액’이라 표기)가 산재법상의 요양급여를 포함하는 것입니다.

 

○건보법상의 요양급여가 산재법상의 요양급여를 포함하는 관계에 있기 때문에 적법한 보험급여가 아닌 부당한 급여로 인한 결과, 즉 부당이득도 포함관계에 있습니다. 가령, 산재법상 부당이득인 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우라 할지라도 건보법상의 요양급여 자체는 적법한 것일 수 있습니다. 집에서 연필을 깎다가 손을 베었다면 산재법상 보험사고가 아닌 자상의 경우입니다. 그러나 건보법상으로는 요양급여의 대상이 됩니다. 병원에 가서 자기부담금을 내면 건강보험공단은 급여항목에서는 공단몫의 부담금을 지급합니다. 다음 대법원 판례(대법원 2017. 8. 29. 선고 2017두44718 판결)는 이 점을 염두에 두면 아주 쉽게 이해가 되는 사안입니다.

 

○위 사안에서 연필을 깎다가 손을 벤 사람은 산재법상 보험사고가 아니기에 근로복지공단에 산재요양신청을 하여 승인을 받고 산재보험급여를 받았다면 부당이득을 취한 것이 됩니다. 산재법 제84조 제1항은 이 경우에 근로복지공단은 2배를 징수하라고 규정하고 있습니다. 그런데 이 경우는 건보법상으로는 적법한 건보급여입니다. 물론 산재급여와 건보급여는 금액의 부담에 있어서 산재급여가 유리합니다. 산재법 제90조 제2항은 산재급여를 담당하는 근로복지공단이 건보급여를 담당하는 건보공단에 (적법한 한도 내에서의) 건보급여액을 청구할 수 있다고 규정하고 있습니다. 말하자면, 부당이득액의 2배에서 건보급여액을 제외한 나머지를 부당이득자에게 청구할 수 있는 것입니다.

 

○그러나 실무에서 그렇게 하지 않습니다. 돈을 건보공단에서 일부, 나머지를 부당이득자에게 일부를 받는 이중청구는 번거롭기 때문입니다. 부당이득을 받은 부정수급자에게 ‘한 번에’ 2배를 청구합니다. 위 대법원 판례는 바로 이 부분입니다. 대법원은 ‘이러한 경우 공단은 잘못 지급된 보험급여액 전부(부정수급의 경우에는 2배액)를 보험급여를 받은 자로부터 징수할 수도 있고, 지급한 보험급여액(부정수급의 경우에는 2배액) 중 건보급여액을 국민건강보험공단 등에 청구하여 수령한 후 보험급여를 받은 자에 대하여는 위 수령액을 제외한 나머지 금액만 징수할 수도 있다.’고 판시하여 부정수급의 경우에는 한 번에 부정수급자에게 2배를 받을 수도 있고, 일부분씩 받을 수 있다고 판시하였습니다.

<국민건강보험법> 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.  ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.  1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관 2. 「약사법」 제20조제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국 3. 「의료법」 제4조제2항 또는 제33조제8항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관 4. 「약사법」 제21조제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국 ③ 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조제5항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도ㆍ대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 거짓 진단 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.  ④ 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다.  ⑤ 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. <산업재해보상보험법> 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.  1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 사람이 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 중략 제90조(요양급여 비용의 정산) ① 공단은 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단 또는 「의료급여법」 제5조에 따른 시장, 군수 또는 구청장(이하 "국민건강보험공단등"이라 한다)이 제42조제1항에 따라 이 법에 따른 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여등을 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여등이 이 법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다.  ② 공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여등에 상당한 것으로 인정되면 공단은 그 건강보험 요양급여등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단등에 청구할 수 있다. <대법원 판례> 산업재해보상보험법(이하 ‘법’이라고 한다)에 따른 보험급여가 잘못 지급되었음을 이유로 하여 지급결정이 취소된 경우일지라도, 지급된 요양급여가 건강보험 요양급여 등에 상당한 것으로 인정되는 때에는, 근로복지공단(이하 ‘공단’이라고만 한다)이 위 건강보험 요양급여 등에 해당하는 금액(이하 ‘건보급여액’이라고 한다)을 국민건강보험공단 등에 청구하여 수령할 것인지 여부가 공단의 재량에 맡겨져 있음이 법 제90조 제2항의 문언상 명백하다. 즉 이러한 경우 공단은 잘못 지급된 보험급여액 전부(부정수급의 경우에는 2배액)를 보험급여를 받은 자로부터 징수할 수도 있고, 지급한 보험급여액(부정수급의 경우에는 2배액) 중 건보급여액을 국민건강보험공단 등에 청구하여 수령한 후 보험급여를 받은 자에 대하여는 위 수령액을 제외한 나머지 금액만 징수할 수도 있다. 결국 법 제84조 제1항 후문에 따라 공단이 징수할 금액에서 공제할 대상은 국민건강보험공단 등에 청구하여 ‘실제로 수령한 건보급여액에 해당하는 금액’일 뿐이고, 장차 국민건강보험공단 등에 청구하여 받을 수 있는 금액까지 포함되는 것은 아니다. 이러한 해석이 위 법조항의 ‘받은 금액’이라는 문언에도 부합할 뿐만 아니라, 보험급여액의 중복 환수를 방지하려는 입법 취지에도 부합한다. (대법원 2017. 8. 29. 선고 2017두44718 판결)