[국민건강보험공단이 이른바 사무장 병원의 개설자 등에게 요양급여비용 상당 금액의 부당이득 반환 내지 불법행위를 원인으로 한 손해배상금을 청구한 사건]

2015다230730 손해배상(기) (마) 상고기각

[국민건강보험공단이 이른바 사무장 병원의 개설자 등에게 요양급여비용 상당 금액의 부당이득 반환 내지 불법행위를 원인으로 한 손해배상금을 청구한 사건]

◇1. 국민건강보험공단이 요양급여비용 지급결정을 취소하지 않은 상태에서 요양기관에 대하여 요양급여비용 상당 부당이득반환청구를 할 수 있는지 여부(소극), 2. 의료기관 개설자격 없는 자가 개설한 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 불법행위에 해당한다고 보아 손해배상의 범위를 정할 때 그 손해배상액을 제한할 수 있는지 여부(적극) 및 책임비율 산정에 고려하여야 할 요소◇

1. 요양기관의 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 대한 요양급여비용청구권은 요양기관의 청구에 따라 공단이 지급결정을 함으로써 구체적인 권리가 발생하는 것이지, 공단의 결정과 무관하게 국민건강보험법령에 의하여 곧바로 발생한다고 볼 수 없다. 따라서 요양기관의 요양급여비용 수령의 법률상 원인에 해당하는 요양급여비용 지급결정이 취소되지 않았다면, 요양급여비용 지급결정이 당연무효라는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 결정에 따라 지급된 요양급여비용이 법률상 원인 없는 이득이라고 할 수 없고, 공단의 요양기관에 대한 요양급여비용 상당 부당이득반환청구권도 성립하지 않는다.

2. 의료기관 개설자격이 없는 자가 개설한 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 불법행위에 해당한다고 하더라도 손해배상의 범위를 정할 때에는 손익상계를 고려하거나, 그러한 사정과 아울러 의료기관이 그 행위에 이른 경위나 동기, 원고의 손해 발생에 관여된 객관적인 사정, 의료기관이 그 행위로 취한 이익의 유무 등 제반 사정을 참작하여 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비추어 손해배상액을 제한할 수 있다. 또한 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 요양급여를 환수하는 행정처분인 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득 징수는 재량행위로서, 요양기관이 실시한 요양급여 내용과 요양급여 비용의 액수, 의료기관 개설·운영 과정에서의 개설명의인과 실질적 개설자의 각 역할과 불법성의 정도, 의료기관 운영성과의 귀속 여부와 개설명의인이 얻은 이익의 정도 등에 따라 개설명의자 등의 책임은 실질적 개설자의 책임과 달라질 수 있다.

이 사건은 비의료인에 대한 부당이득 징수 조항이 국민건강보험법 제57조 제2항에 신설된 2013. 5. 22. 이전 비의료인이 의료인의 명의를 빌려 개설한 의료기관에 지급한 요양급여비용을 비의료인에게 부당이득반환청구 또는 손해배상청구를 할 수 있는지 문제된 사안임. 이 사건의 경우 요양급여비용 지급결정이 취소되었거나 요양급여비용 지급결정이 당연무효라고 볼 만한 사정이 없으므로 국민건강보험공단이 요양기관을 상대로 곧바로 부당이득 반환을 청구할 수 없다고 보았음. 불법행위에 의한 손해배상금 청구의 경우 피고들이 개설한 의료기관이 제공한 요양급여가 요양급여기준에 어긋난다고 볼 만한 사정이 없어 원고가 입은 실질적 손해는 피고들에게 지급한 요양급여비용에 크게 미치지 않을 개연성을 배제할 수 없는데, 피고들이 그 부분 손해까지도 책임을 져야 한다면 손해의 공평·타당한 분배라는 손해배상 제도의 이념에 반하는 결과를 초래할 수 있고 이러한 사정은 피고들의 책임비율에서 충분히 고려되어야 하므로 피고들의 손해배상책임을 제한한 원심의 판단은 타당하나, 피고들의 책임비율을 모두 동일하게 80%로 인정한 것은 손해배상 책임비율 산정에서 고려할 사정을 제대로 고려하지 않은 채 책임비율을 과다하게 산정한 것이나 원고만이 상고한 이 사건에서 원고에게 더 불리한 판결을 선고할 수는 없다는 이유로 상고를 기각한 사안임. 개정된 국민건강보험법 제57조 제2항이 시행된 이후에는 부당이득 반환 또는 손해배상금 청구가 아닌 위 조항에 따른 부당이득징수처분으로 비의료인으로부터 요양급여비용을 환수할 수 있게 되었음