<건강보험과 산재보험, 그리고 요양비청구>

○교통사고가 나면 대부분 자동차보험회사에 교통사고신고를 한 뒤에 사고번호를 부여받고 병원의 요양절차를 진행합니다. 그러나 산재사고가 난 경우에 근로복지공단에 요양신청서를 낸 뒤에 입원 등 요양신청을 하는 경우는 실무상 거의 없습니다. 거기에 더하여 우리나라는 모든 병원과 약국에 대하여 건강보험 강제지정제를 실시하기에, 현실적으로는 대부분 건강보험과 산재보험 간의 관계설정이 필요합니다.

 

○뭐든 그렇지만, 현실에서 빈번하게 벌어지는 사안에 대하여는, 거기에 더하여 금전이 오가는 현실에서는, 당연히 법률로 규정하기 마련입니다. 법률이란 실생활의 기준이 되기도 하기 때문입니다. 산업재해보상보험법(산재법) 제42조가 바로 이러한 기준을 정하고 있습니다. 제1항은 산재사고를 당한 재해근로자라도 일단 건강보험으로 요양을 받으라는 취지이고, 요양이 공짜가 아니니까 그 요양비로 지출한 금전은 근로복지공단에 요양비로 청구하라는 것이 제2항의 규정입니다.

 

○여기에서 주목할 대목이 있습니다. 건강보험과 산재보험의 관계입니다. 양 보험체계가 다르기에 조정장치가 반드시 필요하다는 점이 바로 그것입니다. 산재법 제42조는 단순히 요양비를 청구하는 규정이 아니라 건강보험의 체계를 중심으로 산재보험의 요양급여의 체계가 구성되었다는 점을 천명한 규정입니다. 국가의 의료체계의 근간은 건강보험체계이며, 전국민을 대상으로 운영이 됩니다. 산재보험은 근로자의 요양을 전제로 하는 것이기에, 당연히 건강보험의 범위가 넓을 수밖에 없습니다.

 

○그런데 건강보험은 급여항목과 비급여항목을 구분합니다. 산재법 시행규칙 제10조는 그 내용을 명확히 하였습니다. 급여항목이란 흔히 말하는 건강보험이 담보하는 급여내용을 말하며, 보건복지부장관이 그 범위 및 비용을 정한 것을 말합니다. 이것은 병원에서의 치료를 마트에서의 물건으로 생각하면 쉽습니다. 마트에서 사는 물건 중에서 국가가 건강보험급여를 지급하는 것(결국은 치료비 등 요양비의 형태로!)을 급여항목이라 하고, 건강보험급여를 주지 않는 것을 비급여항목이라 합니다. 산재보험은 바로 급여항목에서만 운용이 됩니다.

 

○이것을 재해근로자의 시각에서 본다면, 보험이 적용되는 항목에서는 공짜이지만, 자비를 부담해서라도 요양을 더 받고 싶다면 비급여항목으로 요양을 받을 수 있다는 의미입니다. 실무에서는 대부분 급여항목으로 치료를 우선 받고 영수증과 진료내역서를 근로복지공단에 제출하여 요양비를 환급받는 절차를 진행하나, 개중에는 자비로 요양을 받는 경우도 있습니다. 결국 일반환자가 급여항목으로 요양을 받다가 자비로 비급여항목까지 요양을 받는 경우와 대동소이합니다.

 

○이렇게 산재보험이 건강보험과 연계되는 구조로 요양구조가 이루어졌기에, 건강보험의 보장성 강화, 즉 급여항목의 증가는 산재환자의 혜택도 덩달아 증가하기 마련입니다. 그러나 요양은 돈이 들어갑니다. 건강보험의 보장성항목이 지속적으로 증가하는 상황이라면, 건강보험료도 증액이 되고 결국 산재보험료도 증액이 되기 마련입니다. 대표적인 사회보장제도인 건강보험과 산재보험은 서로 무관한 듯이 보이지만, 밀접한 관련이 있습니다.

<산업재해보상보험법> 제42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 사람은 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 “건강보험 요양급여등”이라 한다)를 받을 수 있다. ② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 사람이 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다. <산업재해보상보험법 시행령> 제38조(요양비의 청구 등) ① 법 제40조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 아니하는 경우로 한정한다) 가. 법 제40조제4항제2호 중 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급 나. 법 제40조제4항제6호 중 간병 다. 법 제40조제4항제7호의 이송 3. 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 공단에 청구하여야 한다. ③ 공단은 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 근로자의 청구를 받아 법 제40조제4항제7호에 따른 이송에 드는 비용을 미리 지급할 수 있다. <산업재해보상보험법 시행규칙> 제10조(요양급여의 범위 및 비용) ① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 “건강보험 요양급여기준”이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 “산재보험 요양급여기준”이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.