<성형수술과 부가가치세의 비과세, 그리고 비급여>

 

○같은 행위라도 분야에 따라 달리 부르는 것이 상례입니다. 컴퓨터수리기사나 택배기사 배달 등을 보통 서비스라 하는데, 법률적으로는 민법상 도급에 해당합니다. 그리고 의사의 의료행위는 민법상 위임에 해당하지만, 부가가치세법상으로는 용역의 제공이라 합니다(부가가치세법 제2조 제2호). 그리고 택배기사나 컴퓨터수리기사의 서비스도 마찬가지로 용역의 제공에 해당합니다. 경제학에서는 재화와 용역을 합하여 모두 재화(goods)라 부릅니다. 줄여서 단순히 ‘재(財)’라고도 부릅니다.

○그런데 의사의 의료행위는 모두 다 같은 용역의 제공이 아닙니다. 면세가 되는 행위가 있고, 과세가 되는 행위가 있습니다. 비과세가 되는 행위는 부가가치세법 제26조 제1항 제5호가 ‘의료보건 용역(수의사의 용역을 포함한다)으로서 대통령령으로 정하는 것과 혈액’이라고 규정하고 있습니다. 헌혈과 같이 수혈이 필요한 행위에 세금을 부과하면 혈액의 공급은 폭망할 것이기에 수긍이 가는데, ‘대통령령으로 정하는 것’이 문제입니다. 그 해답은 국민건강보험법에 있습니다. 그것은 건강보험이 적용되는가 여부입니다. 의사의 진료행위 중에서 건강보험이 적용되는 항목을 ‘급여항목’이라 하고, 적용되지 않는 항목을 ‘비급여항목’이라 합니다(국민건강보험법 제41조 제4항).

○급여항목이란 국민이 보험사고, 즉 질병, 부상 또는 출산 등과 같은 국민건강보험법상의 보험사고를 겪고 병원과 같은 의료기관에서 요양을 받는 경우에 건강보험공단이 요양비 중 국민의 자가부담금 외에 비용을 지불하는 것입니다. 여기에, 즉 급여항목에 부가가치세를 부과한다면 사회보험제도로써 건강보험제도를 운용하는 것의 의미가 반감됩니다. 국민에게 약(급여항목) 주고 병(부가가치세) 주는 상황이기 때문입니다. 따라서 부가가치세법 시행령 제35조 제1호는 요양급여의 대상이 되는 의사의 진료행위는 비과세로 규정합니다. 그렇다면 성형시술 등 미용시술은 궁금합니다. 그것은 원칙으로 돌아갑니다. 용역의 제공이므로, 당연히 부가가치세의 대상이 됩니다.

○흔히들 급여항목과 비급여항목으로 구분하는 국민건강보험법상의 구분은 세법에서는 과세냐 비과세냐의 문제로 귀결이 됩니다. 성형외과 의사 등 미용산업을 영위하는 의사의 입장에서는 당연히 천당과 지옥을 오가는 순간이 될 수도 있습니다. 왜냐하면, 성형수술 중에서도 건강보험이 적용되는 경우가 있는데, 이 경우에는 환자의 자가부담은 물론 건강보험공단에서 요양비도 받고(꿩도 먹고), 국세청에서 비과세의 혜택(알도 먹고!)을 받을 수 있기 때문입니다. 그래서 급여항목이냐 비급여항목이냐는 경우에 따라 수억에서 수십억, 수백억이 오가는 경우일 수 있습니다. 뿔이 난 성형외과 의사 등이 헌법재판소에 위헌을 문의하였습니다. 물론 성형수술의 치료비 외에 부가가치세를 별도로 납부하여야 하는 환자들도 헌법재판소의 문을 두드렸습니다.

○이들은 과세냐 비과세냐는 결국 급여인가, 아니면 비급여인가의 문제로 귀결되는 점을 주목하여 보건복지부령인 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 그 자체가 문제라고 주장하면서 이것의 위헌소원(이른바 ‘헌마형 사건’)을 제기하였습니다. 그러나 헌법재판소(2014. 3. 27. 2011헌마577)는 직접성을 부정하여 각하를 하였습니다. 헌법소원은 ‘자기관련성’과 ‘직접성’, 그리고 ‘현재성’ 등의 본안 전 요건이 필요한데, ‘종국적으로 과세처분이라는 집행행위를 통하여 비로소 기본권침해가 현실화되는 것이므로, 이 사건 시행령조항에 대한 심판청구는 기본권침해의 직접성 요건을 갖추지 못하여 부적법하다.’라는 것입니다.

○그런데 대다수 성형시술은 원칙적으로 비급여이자 과세항목이므로 직접성을 인정하되 현행제도 하에서도 의사의 신청으로 건강보험심사평가원(심평원) 등의 심사를 거친 후에 급여항목으로 인정하는 현행 국민건강보험법상의 심사절차가 존재하므로, 보충성의 요건을 구비하지 못하였기에 각하판결을 하는 것이 옳지 않았나 하는 생각이 듭니다. 헌법재판소는 ‘환자를 진료한 의사가 미용목적의 성형수술이라고 판단하여 환자에게 진료비 전액을 청구하거나, 환자가 건강보험 심사평가원에 진료비 확인신청을 하고 심사평가원이 진료 의사의 결정과 동일하게 비급여 대상에 해당한다고 결정하였을 때에 비로소 환자의 기본권침해가 발생하는 것이므로, 이 사건 규칙조항에 대한 심판청구는 기본권침해의 직접성 요건을 갖추지 못하여 부적법하다.’라고 판시하였지만, 현행 제도로도 급여, 비급여항목을 가릴 장치가 존재하므로, 헌법소원의 요건인 보충성의 원칙에 위배된다고 보아야 하기 때문입니다.

<국민건강보험법>

제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰ㆍ검사

2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급

3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료

4. 예방ㆍ재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송(移送)

② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것

③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다.

<국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2000. 6. 30. 보건복지부령 제158호로 제정된 것)>

제9조(비급여대상) ① 법 제41조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다

[별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련)

2.다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가.쌍꺼풀수술(이중검수술),코성형수술(융비술),유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

<부가가치세법>

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “재화”란 재산 가치가 있는 물건 및 권리를 말한다. 물건과 권리의 범위에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

2. “용역”이란 재화 외에 재산 가치가 있는 모든 역무(役務)와 그 밖의 행위를 말한다. 용역의 범위에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제26조(재화 또는 용역의 공급에 대한 면세) ① 다음 각 호의 재화 또는 용역의 공급에 대하여는 부가가치세를 면제한다.

5. 의료보건 용역(수의사의 용역을 포함한다)으로서 대통령령으로 정하는 것과 혈액

<부가가치세법 시행령>

제35조(면세하는 의료보건 용역의 범위) 법 제26조제1항제5호에 따른 의료보건 용역은 다음 각 호의 용역(「의료법」 또는 「수의사법」에 따라 의료기관 또는 동물병원을 개설한 자가 제공하는 것을 포함한다)으로 한다.

1. 「의료법」에 따른 의사, 치과의사, 한의사, 조산사 또는 간호사가 제공하는 용역. 다만, 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 다음 각 목의 진료용역은 제외한다.

가. 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대ㆍ축소술(유방암 수술에 따른 유방 재건술은 제외한다), 지방흡인술, 주름살제거술, 안면윤곽술, 치아성형(치아미백, 라미네이트와 잇몸성형술을 말한다) 등 성형수술(성형수술로 인한 후유증 치료, 선천성 기형의 재건수술과 종양 제거에 따른 재건수술은 제외한다)과 악안면 교정술(치아교정치료가 선행되는 악안면 교정술은 제외한다)

나. 색소모반ㆍ주근깨ㆍ흑색점ㆍ기미 치료술, 여드름 치료술, 제모술, 탈모치료술, 모발이식술, 문신술 및 문신제거술, 피어싱, 지방융해술, 피부재생술, 피부미백술, 항노화치료술 및 모공축소술

<국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표2] 제2호 가목 등 위헌확인(2014. 3. 27. 2011헌마577)>

【판시사항】

1.미용목적의 성형수술을 부가가치세 부과대상으로 규정하고 있는 구 부가가치세법 시행령(2010. 12. 30. 대통령령 제22578호로 개정되고, 2013. 2. 15. 대통령령 제24359호로 개정되기 전의 것) 제29조 제1호 단서(이하 ‘이 사건 시행령조항’이라 한다)에 대하여 기본권침해의 직접성이 인정되는지 여부(소극)

2. 미용목적의 성형수술을 비급여 대상으로 규정하고 있는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표2] 제2호 가목(이하 ‘이 사건 규칙조항’이라 한다)에 대하여 기본권침해의 직접성이 인정되는지 여부(소극)

【결정요지】

1.이 사건 시행령조항에 의하여 부과되는 부가가치세는 형식상 신고납부 방식에 의한 조세에 해당하지만, 부과징수 방식에 의한 조세와 마찬가지로 종국적으로 과세처분이라는 집행행위를 통하여 비로소 기본권침해가 현실화되는 것이므로, 이 사건 시행령조항에 대한 심판청구는 기본권침해의 직접성 요건을 갖추지 못하여 부적법하다.

2.이 사건 규칙조항에 규정된 5개 항목에 해당하는 진료를 받았다고 하여 무조건 비급여 대상이 되는 것이 아니라, 환자를 진료한 의사가 미용목적의 성형수술이라고 판단하여 환자에게 진료비 전액을 청구하거나, 환자가 건강보험 심사평가원에 진료비 확인신청을 하고 심사평가원이 진료 의사의 결정과 동일하게 비급여 대상에 해당한다고 결정하였을 때에 비로소 환자의 기본권침해가 발생하는 것이므로, 이 사건 규칙조항에 대한 심판청구는 기본권침해의 직접성 요건을 갖추지 못하여 부적법하다.

【심판대상조문】

구 부가가치세법 시행령(2010. 12. 30. 대통령령 제22578호로 개정되고, 2013. 2. 15. 대통령령 제24359호로 개정되기 전의 것) 제29조(의료보건용역의 범위) 법 제12조 제1항 제5호에 규정하는 의료보건용역은 다음 각 호에 규정하는 것(「의료법」또는「수의사법」에 따라 의료기관 또는 동물병원을 개설한 자가 제공하는 것을 포함한다)으로 한다.

1.「의료법」에 따른 의사·치과의사·한의사·조산사 또는 간호사가 제공하는 용역. 다만,「국민건강보험법」제39조 제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 다음 각 목의 진료용역은 제외한다.

가. 쌍꺼풀수술

나. 코성형수술

다. 유방확대·축소술

라. 지방흡인술

마. 주름살제거술

2.∼15. 생략

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2000. 6. 30. 보건복지부령 제158호로 제정된 것) 제9조(비급여대상) ① 법 제39조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다.

② 생략

[별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련)

1. 생략

2.다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가.쌍꺼풀수술(이중검수술),코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

3.∼6. 생략

【참조조문】

국민건강보험법(2014. 1. 1. 법률 제12176호로 개정된 것) 제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조 제3항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

②∼③ 생략

【참조판례】

가. 헌재 2001. 1. 18. 2000헌마80, 판례집 13-1, 163헌재 2009. 4. 30. 2007헌마106, 공보 151, 966

【당 사 자】

청 구 인 1. 조○필 2. 권○일3. 황○석4. 박○정5. 차○연6. 박○철청구인들 대리인 법무법인 민우 담당변호사 문흥수 외 1인

【주 문】

이 사건 심판청구를 모두 각하한다.

【이 유】

1. 사건개요

청구인 조○필, 권○일, 황○석은 각각 2003. 5. 22., 2011. 3. 30., 2009. 2. 9. 성형외과의원을 개설하여 운영하여 온 성형외과 전문의들이다. 청구인 박○정은 2011. 9. 7.경 유방암으로 인한 유방재건술을 받은 환자이고, 청구인 차○연은 체질량지수(BMI)가 26 이상인 비만환자로 식이요법, 운동요법 등으로 노력하였으나 개선되지 않아 중등도 위험가능성이 있어 2011. 7. 7. 지방흡인술을 받은 환자이며, 청구인 박○철은 양측 눈꼬리 부분의 재발성 피부염으로 2011. 9. 19. 양측 눈꺼풀 피부처짐 제거 및 쌍꺼풀수술을 받은 환자로서, 이들은 해당 성형수술이 국민건강보험법상의 비급여항목으로 처리되어 부가가치세 10%를 포함한 치료비 전액을 스스로 부담하였다.

개정 전 부가가치세법 시행령 제29조 제1호는 의료법에 따른 의사·치과의사·한의사·조산사 또는 간호사가 제공하는 용역에 대하여 특별한 제한 없이 부가가치세를 면제해 주었으나, 2010. 12. 30. 부가가치세법 시행령이 개정되면서 국민건강보험법 제39조 제3항에 따라 비급여로 분류된 항목 중, 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술의 5개 항목에 대하여는 부가가치세가 부과되도록 변경되었고, 이는 2011. 7. 1.부터 시행되었다.

청구인들은 위 5개 항목을 부가가치세 면제대상에서 제외하고 있는 부가가치세법 시행령 제29조 제1호 단서와 함께, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시되는 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술을 요양급여 대상에서 제외하고 있는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제9조 제1항 [별표 2] 제2호 가목이 청구인들의 기본권을 침해한다고 주장하며, 2011. 9. 30. 이 사건 헌법소원심판을 청구하였다.

2. 심판대상

이 사건 심판대상은 구 부가가치세법 시행령(2010. 12. 30. 대통령령 제22578호로 개정되고, 2013. 2. 15. 대통령령 제24359호로 개정되기 전의 것) 제29조 제1호 단서(이하 ‘이 사건 시행령 조항’이라 한다) 및 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’(2000. 6. 30. 보건복지부령 제158호로 제정된 것) 제9조 제1항 [별표2] 제2호 가목(이하 ‘이 사건 규칙 조항’이라 한다)이 청구인들의 기본권을 침해하는지 여부이며, 심판대상조항의 구체적인 내용은 다음과 같다.

[심판대상조항]

구 부가가치세법 시행령(2010. 12. 30. 대통령령 제22578호로 개정되고, 2013. 2. 15. 대통령령 제24359호로 개정되기 전의 것)

제29조(의료보건용역의 범위) 법 제12조 제1항 제5호에 규정하는 의료보건용역은 다음 각 호에 규정하는 것(「의료법」또는「수의사법」에 따라 의료기관 또는 동물병원을 개설한 자가 제공하는 것을 포함한다)으로 한다.

1.「의료법」에 따른 의사·치과의사·한의사·조산사 또는 간호사가 제공하는 용역. 다만,「국민건강보험법」제39조 제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 다음 각 목의 진료용역은 제외한다.

가. 쌍꺼풀수술

나. 코성형수술

다. 유방확대·축소술

라. 지방흡인술

마. 주름살제거술

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2000. 6. 30. 보건복지부령 제158호로 제정된 것)

제9조(비급여대상) ① 법 제41조 제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다

[별표 2] 비급여대상(제9조 제1항 관련)

2.다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가.쌍꺼풀수술(이중검수술),코성형수술(융비술),유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

3. 청구인들의 주장요지

성형수술도 치료목적의 의료보건행위가 될 수 있음에도 불구하고, 이 사건 심판대상조항들은 외관상 성형수술이라는 이유만으로 미용성형을 국민건강보험법상의 급여대상에서 제외하고 부가가치세 면제대상에서도 제외함으로써 성형외과 의사들의 수입을 감소시키고, 다른 진료과목에 비하여 성형외과 의사들이 공급하는 미용성형에 대해서만 불합리한 차별을 야기하므로, 의사인 청구인들의 행복추구권, 직업행사의 자유 및 평등권을 침해한다.

또한 신체의 필수기능 개선목적의 성형수술과 미용목적의 성형수술을 명확히 구분해 낼 수 없음에도 불구하고 이 사건 심판대상조항들은 불명확한 급여기준에 따라 국민건강보험법상의 급여대상인지 여부를 결정하게 하고 있으며, 용역을 제공받는 환자들에게 실질적으로 10%의 부가가치세를 부담하도록 하고 있어서 환자인 청구인들의 행복추구권 및 건강권을 침해함은 물론, 주로 여성의 외모개선과 관련된 성형수술을 규율대상으로 하고 있어서 여성 환자들의 평등권을 침해한다.

4. 판 단

가. 이 사건 시행령 조항에 대한 청구 부분

법령이 헌법소원의 대상이 될 수 있으려면 구체적인 집행행위를 기다리지 아니하고 그 법령에 의하여 청구인의 기본권이 직접 침해받아야 한다(헌재 1998. 11. 26. 96헌마55, 판례집 10-2, 756, 762; 헌재 2009. 4. 30. 2007헌마106, 공보 151, 966, 976 참조).

그런데 이 사건 시행령 조항에 의하여 부과되는 부가가치세는 형식상 신고납부 방식에 의한 조세에 해당하지만, 부과징수 방식에 의한 조세와 마찬가지로 종국적으로 과세처분이라는 집행행위를 통하여 비로소 기본권침해가 현실화되는 것이다. 그러므로 이 사건 시행령 조항에 대한 심판청구는 기본권침해의 직접성이 없는 법령조항을 그 대상으로 한 것이어서 부적법하다.

나. 이 사건 규칙 조항에 대한 청구 부분

청구인들은 이 사건 규칙 조항이 신체의 필수기능 개선목적의 성형수술과 미용목적의 성형수술을 명확히 구분할 수 없음에도 불구하고 5개 항목의 성형수술과 함께 미용목적의 성형수술을 무조건 비급여 대상으로 분류하고 있어서 청구인들의 기본권을 직접 침해하고 있다고 주장한다.

그러나 어떤 진료행위가 신체의 필수기능 개선목적이 아닌 미용목적의 성형수술에 해당하여 비급여 대상이 되는지 여부는 이 사건 규칙 조항 자체로부터 직접 결정되는 것이 아니다. 즉, 이 사건 규칙 조항에 규정된 5개 항목의 진료용역은 미용목적의 성형수술에 해당할 가능성이 높은 대표적인 진료를 예시적으로 열거한 것에 불과하므로 5개 항목에 해당하는 진료를 받았다고 하여 무조건 비급여 대상이 되는 것은 아니고, 환자를 진료한 의사가 미용목적의 성형수술이라고 판단하여 환자에게 진료비 전액을 청구하거나, 환자가 건강보험심사평가원에 진료비 확인신청(국민건강보험법 제48조 제1항 참조)을 하였으나 건강보험심사평가원이 진료 의사의 결정과 동일하게 비급여 대상에 해당한다고 결정(물론 이에 대하여 불복 있는 환자는 국민건강보험법 제87조, 제90조에 따라 이의신청이나 행정소송을 제기할 수도 있다)을 하였을 때에 비로소 환자의 기본권침해가 발생하는 것이지, 이 사건 규칙 조항 자체에 의하여 직접 기본권침해가 발생하지 아니한다.

그러므로 이 사건 규칙 조항에 대한 심판청구 역시 기본권침해의 직접성 요건을 갖추지 못하여 부적법하다.

5. 결 론

이 사건 심판청구는 부적법하므로 관여 재판관 전원의 일치된 의견에 따라 이를 모두 각하하기로 하여, 주문과 같이 결정한다.

재판관 박한철(재판장) 이정미 김이수 이진성 김창종 강일원 서기석 조용호