<산재요양승인 전의 요양급여와 구상>

○건강보험도 보험이고, 산재보험도 보험입니다. 그런데 절대다수의 국민은 이들 사회보험은 일반보험과는 그 원리가 다르다고 알고 있습니다. 반만 맞습니다. 보험이기는 하지만, 국영보험이기에 적용부터 징수와 보험료의 산정 등에 있어서 일반보험과는 확실히 다른 원리가 적용됩니다. 그러나 ‘보험’이라는 명칭이 괜히 붙여진 것이 아님을 유의하여야 합니다. 삼성생명과 같은 보험의 원리가 적용되는 것이 기본입니다.

 

○건강보험이나 산재보험은 보험사고를 전제로 합니다. 국민건강보험법(건보법) 제41조 제1항의 ‘가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등’이 건강보험의 보험사고입니다. 그리고 출산을 제외한 질병이나 부상 중에서 사업장에 고용된 근로자나 특수형태근로종사자가 입은 것을 산재사고라 하며 산재보험의 보험사고가 됩니다. 건보법상의 보험사고가 더 넓은 개념이지만, 치료 등 요양행위는 모두 의사를 중심으로 한 의료기관이 행하게 됩니다. 건보법 제41조나 산업재해보상보험법(산재법) 제40조의 제목이 괜히 ‘요양급여’인 것이 아닙니다. 건보법상의 요양급여가 더 넓은 개념이기에, 요양급여는 당연히 건강보험을 기준으로 삼게 됩니다. 급여 및 비급여의 구분도 당연히 건강보험이 기준이 됩니다.

 

○양자에 공통적으로 규정된 요양급여에는 1. 진찰ㆍ검사, 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급, 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 4. 예방ㆍ재활, 5. 입원, 6. 간호, 7. 이송(移送) 등이 포함됩니다. 동일한 의료기관에서 행하는 의료행위이기에 당연히 동일할 수밖에 없습니다. 양자는 단지 발생원인이 다른 것이기 때문입니다. 그런데 여기에서 문제점이 생깁니다. 산재사고인지 아닌지 다툼이 있는 경우에 응급환자를 우선 치료해야 한다는 사회적 요청이 바로 그것입니다. 산재요양승인을 위하여는 산재요양신청서에 의사소견서와 목격자 진술, 현장사진, 사업주 진술, 근로계약서 등이 필요합니다.

 

○논리적으로 산재요양승인을 위하여는 선결적으로 건강보험에 따른 진료행위, 즉 요양급여가 필요하다는 의미입니다. 위에서 본 것처럼, 건강보험상의 요양급여나 산재보험상의 요양급여나 모두 의료기관이 행하게 되므로 진료를 받는 자에게는 동일한 의료서비스이겠지만, 건강보험이냐 아니면 산재보험이냐에 따라 보험급여비용의 주체가 달라지게 됩니다. 건강보험상 급여항목은 환자가 자기부담금 외에는 국가가 부담하며, 비급여항목은 원칙적으로 환자가 전액을 부담합니다. 그런데 산재보험은 자기부담금도 근로복지공단이 부담하게 됩니다.

 

○누구든지 돈을 버는 것은 좋아하지만, 내는 것은 싫어합니다. 근로복지공단이나 건강보험공단과 같은 공공기관은 함부로 근거가 없는 돈을 내면 담당 직원은 징계를 받게 됩니다. 그러나 고래 싸움에 새우등이 터지면 아니 됩니다. 아픈 환자는 일단 치료를 받아야 합니다. 일단 치료를 받게 한 뒤에 누구의 부담으로 정할 것인가 따져야 합니다. 그 판단기준이 산재법 제42조 제1항입니다. 같은 항은 ‘요양급여의 신청을 한 사람은 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 “건강보험 요양급여등”이라 한다)를 받을 수 있다.’라고 규정하여 요양급여의 순위를 결정하는 기준을 마련하였습니다.

 

○전술한 것처럼, 건강보험의 보험사고가 산재보험의 보험사고보다 범위가 넓습니다. 그래서 일단 건강보험을 우선 적용하되, 산재요양승인이 있는 경우에는 건강보험공단이 근로복지공단에 대하여 구상을 할 수 있게 됩니다. 대법원은 ‘산재보험법 제42조 제1항, 제90조 제1항은 이러한 사회보험의 공백상태를 없애기 위하여 국민건강보험공단으로 하여금 피재근로자에 대하여 업무상 부상 또는 질병이 발생한 때부터 그가 산재보험 요양급여 신청을 하여 근로복지공단이 산재요양승인결정을 하기 전까지 우선 건강보험 요양급여를 한 후 근로복지공단의 산재요양승인결정이 있으면 근로복지공단에 요양급여비용에 관한 정산금을 청구할 수 있도록 한 것이다(대법원 2014. 11. 27. 선고 2014다44376 판결).’라고 판시하여 이러한 이치를 설명하고 있습니다.

<국민건강보험법> 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. <산업재해보상보험법> 제40조(요양급여) ① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다. 제42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 사람은 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 “건강보험 요양급여등”이라 한다)를 받을 수 있다. ② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 사람이 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다. <대법원 판례> 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제42조 제1항은 ‘산재보험법에 따른 요양급여(이하 ‘산재보험 요양급여’라 한다)의 신청을 한 자는 근로복지공단이 산재보험 요양급여에 관한 결정(이하 ‘산재요양승인결정’이라 한다)을 하기 전에는 국민건강보험법에 따른 요양급여(이하 ‘건강보험 요양급여’라 한다)를 받을 수 있다’고 규정하고 있고, 제90조 제1항은 ‘근로복지공단은 국민건강보험공단이 산재보험법 제42조 제1항에 따라 산재보험 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여가 산재보험법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당하는 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다’고 규정하고 있으며, 제112조 제1항 제5호는 ‘산재보험법 제90조 제1항에 따른 국민건강보험공단의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다’고 규정하고 있다. 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 산재보험 요양급여를 받을 수 있는 사람에게는 건강보험 요양급여를 하지 않는다고 규정하고 있어 업무상 사유로 인하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자(이하 ‘피재근로자’라 한다)가 산재보험 요양급여 신청을 하였더라도 산재요양승인결정이 있기까지는 건강보험 요양급여도 산재보험 요양급여도 받지 못하는 공백이 생길 수 있다. 산재보험법 제42조 제1항, 제90조 제1항은 이러한 사회보험의 공백상태를 없애기 위하여 국민건강보험공단으로 하여금 피재근로자에 대하여 업무상 부상 또는 질병이 발생한 때부터 그가 산재보험 요양급여 신청을 하여 근로복지공단이 산재요양승인결정을 하기 전까지 우선 건강보험 요양급여를 한 후 근로복지공단의 산재요양승인결정이 있으면 근로복지공단에 요양급여비용에 관한 정산금을 청구할 수 있도록 한 것이다. 위와 같은 산재보험법의 규정 및 취지에 비추어 보면, 국민건강보험공단이 업무상 부상 또는 질병 발생 후 산재요양승인결정 전까지 피재근로자에 대하여 건강보험 요양급여를 한 경우에는 산재보험법 제90조 제1항에 의하여 근로복지공단에 정산금을 청구할 수 있고, 이러한 정산금청구권은 근로복지공단이 산재요양승인결정을 한 때에 비로소 행사할 수 있으므로 산재요양승인결정을 한 때부터 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성한다. (대법원 2014. 11. 27. 선고 2014다44376 판결)