<사무장병원과 건강보험급여 및 산재보험급여의 부당이득반환>

○유력한 대권후보인 윤석열 씨의 장모가 사무장병원의 개설을 이유로 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률위반(사기), 의료법위반 등의 혐의로 유죄를 받은 사실이 있습니다. 윤석열 씨를 지지하든 반대하든 사무장병원의 개설에 대하여 대법원은 일관되게 중하게 처벌하였습니다. 그러나 일반시민들은 형사재판에만 관심을 두는 경향이 있는데, 실무에서는 행정재판으로 국민건강보험법(건보법) 및 산업재해보상보험법(산재법)의 부당이득반환청구가 훨씬 중요합니다. 형사처벌은 피고인이 몸으로 때우면 되는 것이지만, 건보재정 및 산재재정의 기초인 급여액의 환수는 국가정책상으로 대단히 중요한 것이며, 사무장병원의 개설자의 부당이득을 막아야 하기 때문입니다.

 

○다음 법률신문에서는 산재법상의 부당이득반환에 대하여만 설명을 하고 있지만, 실무에서는 건보법상의 부당이득반환도 행해집니다. 또한 의료급여법상의 의료급여에 대한 부당이득반환청구도 아울러 행해집니다. 또한 각종 손해보험사의 손해배상청구도 아울러 행해집니다. 다만, 여기에서는 건보법 및 산재법상의 부당이득반환청구에 한정하여 설명을 합니다.

 

○한국의 의료체계의 기초는 건보법 제42조 제1항의 건보공단의 의료기관 강제지정제 또는 당연지정제를 선결적으로 이해하여야 합니다. 한국에서 개설되는 모든 의료기관은 원칙적으로 건보공단의 요양기관이 됩니다. 의료기관의 선택권이 없이 강제로 지정된다고 하여 강제지정제라 불리는 이유입니다. 헌법재판소에 위헌심판을 했지만, 이 강제지정제에 대하여 헌법재판소는 합헌결정을 한 전례가 있습니다. 그런데 건보법상의 의료기관은 산재법상으로도 의료기관이 됩니다.

 

○산재법 제43조 제1항의 의료기관은 동시에 건보법상의 의료기관이 되는데, 이 법문의 의미는 원칙적으로 근로복지공단이 산재지정병원으로 취소를 하지 않는 한 당연히 산재지정병원이 된다는 의미입니다. 그 전제로 산재법 제42조는 산재보험급여의 대상으로 정하기 전에 우선 건강보험을 적용하는 규정을 두었습니다. 그러니까 사무장병원이 산재보험의 부정수급을 하는 경우에는 특단의 사정이 없는 한, 건보법 및 의료급여법상의 부정수급을 한 것으로 보는 것이 타당합니다.

 

○사무장병원이란 의료법상 의료면허를 지닌 의사 등만이 병원을 개설할 수 있는 법률상의 규제를 회피하여 비의료인이 병원을 개설하는 것을 말합니다. 사무장병원이 왜 횡행하는가 그 이유를 설명하면, 그것은 건보법 및 산재법상의 강제지정제 때문입니다. 일단 병원을 개설하여 환자를 유치하기만 하면 건보요양급여 및 산재요양급여를 받을 수 있기에, 요양비용을 떼일 염려가 없다는 매력(!)이 있기 때문입니다. 고령화 사회의 현실적 의미는 환자이가 돈줄인 노인이 많다는 의미이며, 실제로도 노인대상 사무장병원이 절대적으로 많습니다. 노인요양병원은 특별한 의료기기나 의료기술이 필요한 것도 아니기 때문에, 사무장병원의 표적이 됩니다.

재판부는 "의료법 제33조 2항을 위반해 적법하게 개설되지 않은 의료기관에서 요양급여가 행해졌다면 해당 의료기관은 산재보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 않아 해당 비용은 산재보험법에서 정한 요양급여대상에 포함될 수 없다"면서 "의료기관의 개설자가 될 수 없는 사람이 의사를 고용해 의료기관을 개설한 뒤 고용된 의사로 하여금 진료행위를 하게 한 뒤 요양급여비용을 청구해 이를 지급받는 경우, 이는 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대해 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시켜 민법 제750조의 불법행위에 해당한다"고 밝혔다. 이어 "A씨 등은 의료법을 위반해 병원을 운영하거나 이를 도와 산업재해 근로자에게 진료행위 등을 한 뒤 근로복지공단에 요양급여대상에 포함되지 않는 진료비를 청구함으로써 근로복지공단으로부터 요양급여비용에 해당하는 돈을 편취했다"며 "A씨 등은 공동불법행위자로서 공동으로 근로복지공단이 입은 손해를 배상할 의무가 있다"고 설명했다. https://www.lawtimes.co.kr/Legal-News/Legal-News-View?serial=171260&kind=AA04 <국민건강보험법>  제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 따라 등록된 약국 3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터 4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소 5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 제57조(부당이득의 징수)① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.  ② 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.  1. 「의료법」 제33조제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관 후략 <산업재해보상보험법> 제42조(건강보험의 우선 적용) ① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 사람은 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 “건강보험 요양급여등”이라 한다)를 받을 수 있다.   ② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 사람이 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다. 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) ① 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 의료기관(이하 “산재보험 의료기관”이라 한다)은 다음 각 호와 같다.   1. 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관 2. 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 3. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제10조에 따른 보건소(「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원을 포함한다. 이하 같다)로서 고용노동부령으로 정하는 인력ㆍ시설 등의 기준에 해당하는 의료기관 또는 보건소 중 공단이 지정한 의료기관 또는 보건소  후략 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 사람이 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 ② 제1항제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다. ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다.   1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조제5항 또는 제91조의9제3항에 따른 요양급여의 산정 기준 및 제77조제2항에 따른 조치비용 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 ④ 제1항 및 제3항 단서에도 불구하고 공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비 또는 약제비를 받은 자(제2항에 따라 연대책임을 지는 자를 포함한다)가 부정수급에 대한 조사가 시작되기 전에 부정수급 사실을 자진 신고한 경우에는 그 보험급여액, 진료비 또는 약제비에 해당하는 금액을 초과하는 부분은 징수를 면제할 수 있다. 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호에 따르면, 요양급여는 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에서 행하여야 하는데, 의료법 제33조 제2항, 제66조 제1항 제2호, 제87조, 제90조에 따르면, 의료기관 개설자격은 의사 등으로 한정되고, 의료기관의 개설자격이 없는 자가 의료기관을 개설하는 것은 엄격히 금지된다. 위 각 규정의 내용과 체재 등에 비추어 보면, 의료기관을 개설할 수 없는 자가 개설한 의료기관은 국민건강보험법상 요양기관이 될 수 없으므로, 이러한 의료기관이 국민건강보험법상 요양급여를 실시하고 급여비용을 청구하는 것은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하여 국민건강보험법 제57조에 의한 부당이득징수처분의 대상이 된다. 이때 해당 의료기관의 개설명의자는 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 부당이득징수처분의 상대방이 되고, 명의를 대여받아 해당 의료기관을 실질적으로 개설·운영한 자는 국민건강보험법 제57조 제2항에 따라 부당이득징수처분의 상대방이 된다. (대법원 2020. 7. 9. 선고 2018두44838 판결)