<교통사고와 한방병원, 그리고 건강보험심사평가원>

○다음은 ‘공유지의 비극’을 해설하는 교육부 공식 블로그 게시글의 일부입니다. 본래 ‘공유지의 비극’이라는 개념은 다음과 같이 공유하는 자원에서 출발했지만, 이제는 그 의미가 확대되어 공공재나 공공성을 띤 재화나 용역에도 사용합니다. 의료서비스가 대표적인 예입니다. 의사나 한의사가 개원을 하면 사업자등록증을 발급받는 사업자, 즉 자영업자가 됩니다. 그런데 의료서비스를 제공하는 이들에게는 국영보험인 건강보험이 달라붙고, 이들의 의료서비스에는 건강보험심사평가원(일명 ‘심평원’)이 철두철미하게 심사를 합니다. 그래서 일부 의사나 한의사 중에서 심평원을 ‘저승사자’라고까지 부르기도 합니다.

매일 식탁 위에 올라오고 있는 각종 물고기들. 바다가 넓은 만큼 물고기는 계속 잡아도 없어지지 않을 것만 같았습니다. 하지만 우리나라에서 많이 잡히던 물고기가 사라지고 있습니다. 가장 큰 이유는 마구잡이로 물고기를 잡았기 때문입니다. 물고기를 마구잡이로 잡는 남획은 왜 일어날까요? 미국의 생물학자인 가렛 하딘은 남획이 일어나는 이유를 분석해 1968년 과학잡지 <사이언스>에 ‘공유지의 비극’이란 제목의 논문을 냈습니다. 공유지의 비극이란 ‘지하자원, 초원, 공기, 바다에 있는 고기와 같이 모두가 함께 사용해야 할 자원을 마구잡이로 사용해 고갈될 위험에 처해 있다’는 뜻입니다. 출처: https://if-blog.tistory.com/6025 [교육부 공식 블로그:티스토리]

○자영업자에 불과한 의사 등에 대하여 국가가 심평원의 칼날을 들이댔다는 것은 의료서비스라는 자영업자가 제공하는 용역이 공공성을 띤다는 사실을 당연한 전제로 합니다. 유아부터 노인까지 의료서비스에서 자유로운 국민은 없습니다. 생명체로서 인간은 가장 기본적이면서도 핵심적인 병원에서 제공하는 의료서비스와 무관하게 살 수 없습니다. 그래서 건강보험이라는 장치로 병원 등 의료기관에 치료비의 일부를 건보재정에서 지급하면서도, 한편으로는 의료기관이 과잉진료라는 도덕적 해이로 국고를 탕진하는 것을 막아야 합니다. 의료서비스에 공공경제학의 연구가 등장해야 할 시점입니다. 그리고 공공성을 띤 용역이기에 당연히 공유지의 비극이라는 테마가 등장하는 것입니다.

 

○그런데 다음 <기사>에서는 ‘자동차보험 한의 진료비는 지난 2020년 1조 1000억원에서 지난해 1조 4000억원으로 27% 증가했다. 이에 따라 이번 개정안은 최근 증가하고 있는 자동차보험 한의과 진료비를 합리화하고, 한의 진료의 품질을 높이기 위한 것으로 ‘자동차보험진료수가 분쟁심의회’ 의결을 거쳐 마련됐다. -중략- 첩약 내역의 체계적 관리를 위해 한의원 등이 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하는 경우 첩약 처방·조제내역서의 제출을 의무화한다.’라는 내용을 담고 있으며, 한의사의 과잉진료가 어느 정도 실행되고 있다는 점을 전제로 하는 것이 아닌가 합니다. 우선 알아야 할 점은 자동차보험 등 보험에서 제공하는 보험급여는 기본적으로 ‘국민건강보험법(건보법)’ 제41조 제1항이 규정하는 ‘요양급여’를 기준으로 한다는 사실입니다. 건보법상의 요양급여는 국가 의료시스템의 근간인데, 민간 보험사가 따로국밥처럼 별개로 운영한다는 점도 이상하기는 합니다.

 

○자동차보험으로 환자가 발생하면 환자는 갑병원에서 치료를 받을지 아니면 을병원에서 치료를 받을지 선택을 하게 됩니다. 아니면 상태에 따라 병이라는 한방병원을 선택할 수도 있습니다. 건보법은 ‘강제지정제’라는 것을 채택하여 원칙적으로 모든 병원에 강제적으로 건강보험을 적용합니다. 건보법 제41조 제1항 각호는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등의 건보법상의 보험사고가 발생하면, 1. 진찰ㆍ검사, 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 등의 요양급여를 강제지정을 받는 각급 의료기관에서 실시함을 규정합니다. 그런데 요양급여를 실시하는 의료기관 중에는 ‘한방병원’도 포함됩니다. 그런데 병원과 한방병원의 요양급여는 근본적으로 상이합니다.

 

○한방병원의 기능은 보약으로 상징이 되는 예방의학이 주안점이 되었습니다. 물론 치료의학에도 진전이 있지만, 아직 양의학에서 광범위하게 실시되는 처방과 시술과는 비교하기가 어렵습니다. 그런데 여기에서 분쟁의 갈등이 출발합니다. 교통사고로 중상을 입은 환자는 양의학이 우선적으로 적용되는 것이 보통인데, 그 환자는 당연히 한방치료를 선택할 수도 있습니다. 한방치료는 즉각적인 효험이 발생하는 것보다는 장기적인 치료가 주안점이 있기에 과잉진료라는 악마가 유혹할 수 있습니다. 그래서 다음 <기사>속의 심평원이 역할이 주목됩니다.

 

○양의학은 대부분의 치유상태가 수치화됩니다. 가령, 혈압이나 맥박 등과 같은 수치는 현재 환자의 상태를 구체적으로 확인할 수 있습니다. 그런데 한방은 환자의 자각이나 육안의 관찰이 부가되기에 정상진료와 과잉진료의 구분이 명확하지 아니합니다. 그래서 ‘경상환자에 대한 과잉진료 가능성을 최소화하기 위해 경상환자에 대한 약침 시술횟수 기준을 구체화하고, 약침의 안전성 확보를 위해 약침액은 무균·멸균된 것을 사용하도록 하며, 약침 내역의 체계적 관리를 위해 한의원 등이 진료비를 청구하는 경우 건강보험 심사평가원에 약침 조제내역서의 제출을 의무화한다.’라는 <기사>속의 심평원의 일련의 판단기준이 현실적으로 곤란할 수 있습니다. 심평원의 활약이 무척이나 기대됩니다.

<기사> 자동차보험 한의 진료비는 지난 2020년 1조1000억원에서 지난해 1조4000억원으로 27% 증가했다. 이에 따라 이번 개정안은 최근 증가하고 있는 자동차보험 한의과 진료비를 합리화하고, 한의 진료의 품질을 높이기 위한 것으로 ‘자동차보험진료수가 분쟁심의회’ 의결을 거쳐 마련됐다. 개정안의 주 내용은 환자 맞춤형 처방을 실현하기 위해 첩약의 사전조제를 원칙적으로 제한하고, 환자 상태에 기반한 유연한 처방을 위해 1회 최대 처방일수를 현행 10일에서 원칙적으로 7일로 조정한다. 첩약 내역의 체계적 관리를 위해 한의원 등이 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하는 경우 첩약 처방·조제내역서의 제출을 의무화한다. 또한 경상환자에 대한 과잉진료 가능성을 최소화하기 위해 경상환자에 대한 약침 시술횟수 기준을 구체화하고, 약침의 안전성 확보를 위해 약침액은 무균·멸균된 것을 사용하도록 하며, 약침 내역의 체계적 관리를 위해 한의원 등이 진료비를 청구하는 경우 건강보험 심사평가원에 약침 조제내역서의 제출을 의무화한다. https://n.news.naver.com/mnews/article/214/0001310826?sid=102 <국민건강보험법> 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무 7. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 8. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항제8호에 따른 보험급여의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.