<고의 산재사고와 산재보험급여>

○산재보험은 국영보험으로서 무과실책임주의를 규정하고 정액보상제도를 채택하는 등의 구조적 특성이 있는 외에는 기본적으로 보험으로서의 성격이 있습니다. 가장 대표적인 것 중의 하나가 보험사고의 우연성입니다. 보험사고가 우연한 사고가 아니라면 이미 정상적인 보험이 아닙니다. 보험제도의 일반을 규율하는 상법 제653조는 위험증가가 보험계약자 등에 의한 경우에는 보험자가 보험계약 자체를 해지할 수 있으며, 그러한 보험사고가 고의 또는 중과실에 기이한 경우에는 보험금의 지급책임 자체를 부정하고 있습니다.

 

○산재보험도 재해근로자의 우연한 원인에 기인한 보험사고를 전제로 합니다. 산업재해보상보험법(산재법) 제37조 제3항은 ‘근로자의 고의ㆍ자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다.’라고 규정하여 고의보험사고 등 정상적인 보험사고가 아닌 경우에는 면책을 규정하고 있습니다. 이것은 상법상 고의 또는 중과실에 기인한 보험사고 중에서 ‘중과실’에 기인한 보험사고는 배제하는 것으로서 산재법상 책임이 무과실책임임을 전제로 하는 것입니다.

 

○언제나 그렇듯 예외가 있습니다. ‘그 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유’를 예외적인 보험사고로 규정하고 있으며, 산재법 시행령 제36조는 세가지 예외사유, 즉 1. 업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우, 2. 업무상의 재해로 요양 중인 사람이 그 업무상의 재해로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우, 3. 그 밖에 업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 상당인과관계가 인정되는 경우라는 예외를 규정하고 있습니다.

 

○위 세 가지 경우는 정신질환 등으로 정상적인 의사능력이 결여되었거나 미약한 상태를 전제로 하는 것으로서, ‘고의 보험사고’라는 인식을 행위자가 하기 어려운 상황임을 고려한 것입니다. 실무상 정신질환을 판단하는 것은 정신과의사에 의한 진료내역과 그 의사에 의한 정신질환의 소견서나 진단서 등이 첨부된 경우에 한하여 인정됩니다. 고의자손행위가 무분별하게 산재보험사고로 인정되는 폐해를 막아야 하기 때문입니다.

<상법> 제653조(보험계약자 등의 고의나 중과실로 인한 위험증가와 계약해지) 보험기간중에 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다. 제659조(보험자의 면책사유) ①보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다.   <산업재해보상보험법> 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 업무상 사고 가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고 나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고 다. 삭제 라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고 마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고 바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고 2. 업무상 질병 가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병 다. 「근로기준법」 제76조의2에 따른 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병 라. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병 3. 출퇴근 재해 가. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고 나. 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고 ② 근로자의 고의ㆍ자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다.   ③ 제1항제3호나목의 사고 중에서 출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우에는 해당 일탈 또는 중단 중의 사고 및 그 후의 이동 중의 사고에 대하여는 출퇴근 재해로 보지 아니한다. 다만, 일탈 또는 중단이 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 출퇴근 재해로 본다. <산업재해보상보험법 시행령> 제36조(자해행위에 따른 업무상의 재해의 인정 기준)법 제37조제2항 단서에서 "대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.  1. 업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우 2. 업무상의 재해로 요양 중인 사람이 그 업무상의 재해로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우 3. 그 밖에 업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 상당인과관계가 인정되는 경우