<건강보험 요양급여대상 확인청구와 심사>

○코로나19로 한국의 의료시스템이 세계적으로 각광을 받고 있습니다. 반면에, 건강보험시스템을 민영에 맡기는 철저한 자본주의 시스템이 원칙적 운영형태인 미국의 건강보험시스템은 심각한 운용상의 문제점을 드러내면서 급기야 미국의 민낯을 드러내는 지경에 이르렀습니다.

 

○한국 건강보험시스템 중에서 공공성의 상징은 1). 모든 의료기관 및 약국의 건강보험 강제지정제, 2). 요양급여의 원칙적 급여화와 비급여항목의 통제장치, 3). 건강보험재정의 국가관리 등을 들 수 있습니다. 다음 KBS뉴스는 오랜 만에 급여항목과 비급여항목에 대한 건강보험의 요양급여대상 확인청구에 대한 해설기사를 제작하였습니다. 일반 시민이 이해하기 어려운 내용을 비교적 쉽게 설명하였습니다.

 

○국민이 아프면 병원에서 요양, 즉 치료를 받습니다. 요양이라는 것은 국민건강보험법 제41조 제1항이 규정한 진찰ㆍ검사 등입니다. 이러한 요양은 건강보험의 적용대상인 경우(급여항목)와 아닌 경우(비급여항목, 같은 조 제4항)이 있습니다. 병원을 개설하는 의사 중의 일부는 투자비용의 회수와 자기의 금전적 요구충족을 극대화하는 비급여항목을 추구하는 경향이 있습니다. 모럴 해저드는 여기에서 출발합니다.

 

○급여항목은 자가부담금과 건강보험부담급이 법정되어 있습니다. 반면에, 비급여항목은 기본적으로 의사의 재량입니다. 적나라한 표현으로는 ‘엿장수 마음대로’인 영역입니다. 물론 전적으로 의사의 재량은 아니지만, 욕심을 추구하는 의사들 중에서 일부 부도덕한 의사는 비급여항목을 과다하게 투입하는, 즉 과잉의료의 유혹에 빠집니다.

 

○그런 상황에서 요양급여비용의 산정이 적정한지 평가하는 기관의 필요성이 대두됩니다. 필요는 발명을 낳습니다. 일반인에게는 생소한 건강보험심사평가원(심평원)이라는 것이 등장합니다. 심평원의 기능은 여기에 그치지 아니합니다. 병원에서 비급여항목으로 분류하여 요양비를 받은 것이 적정한지 심사평가하는 기능까지 보유합니다.

 

○위 KBS기사에서 자신이 비급여항목으로 납부한 요양비가 과연 비급여항목에 해당하는지 의구심이 있는 국민은 심평원에 건강보험 요양급여대상 화인청구라는 것을 할 수 있습니다. 국민건강보험법 제48조에 규정된 장치가 바로 위 뉴스의 확인청구와 그 심사에 대한 것입니다.

 

○법률이란 인간에 대한 근원적인 불신을 전제로 하는 것입니다. 의사도 영리를 추구하는 사업가입니다. 비급여항목을 남발하려는 유혹을 끊임없이 안고 사는 나약한 인간이기도 합니다. 건강보험 요양급여대상 확인청구는 비급여항목을 남발하려는 의사의 유혹을 통제하는 장치입니다. 매년 수백억의 환수가 바로 이 장치를 통해서 이루어집니다.

몸 상태가 안 좋은 두 아이를 데리고 한 소아과의원을 찾았던 박 모 씨.장염이 의심된다는 의사의 권유로 혈액검사 등을 받았습니다. 사흘간 청구된 두 아이의 진료비는 본인부담금만 약 26만 원.보험사에 실손의료 보험금을 청구했으나 일부 항목이 '치료 목적'이 아닌 비급여 항목으로 처리된 사실을 알게 됐습니다. https://news.naver.com/main/read.nhn?mode=LSD&mid=sec&sid1=102&oid=056&aid=0010826186   <국민건강보험법> 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다.   제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. ② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다. ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 "과다본인부담금"이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.