<건강보험 본인부담상한제와 상계>

○마이클 무어 감독의 다큐멘터리 영화 ‘식코’는 미국 건강보험제도의 불합리성을 고발한 영화로 유명합니다. 국내에서는 흔하지 않지만, 미국에서는 ‘의료파산’이라는 말이 흔합니다. 미국 건강보험제도의 궁극적인 문제는 건강보험을 시장원리에 맡겼다는 점에 있습니다. 민영 건강보험제도로 미국의 제약회사는 천문학적인 부를 축적했습니다. 해리슨 포드 주연의 유명한 ‘도망자’라는 영화도 바로 천문학적인 돈이 오가는 신약개발의 이권을 노린 범죄에서 출발했습니다.

 

○얼마 전 건강보험 비급여 치료약 중에서 재발성·불응성 백혈병·림프종 CAR-T 치료제 ‘킴리아’의 국내 가격이 4억 6천만원이라고 하여 환자의 엄마가 국가인권위원회에서 1인 시위를 하기도 했습니다. ‘킴리아’는 미국에서도 5억 5천만원이라는 황당한 고가입니다. 일본에서도 5억 정도입니다. 평범한 개인이 부담하기 불가능한 금액입니다. 그런데 이 ‘킴리아’를 건강보험의 급여항목으로 포함하면 개인의 부담금은 대폭 줄어들게 됩니다. 코로나19백신의 비용을 비급여항목으로 포함시켜서 개인의 부담으로 돌리면 국민은 막대한 금전적 비용을 부담하게 됩니다.

 

○‘킴리아’는 극단적인 사례이지만, 건강보험의 급여와 비급여의 문제는 현실적으로 금전적인 부담의 문제로 다가옵니다. 그래서 지난 19대 대선에서는 기존의 건강보험 본인부담상한제의 확대라는 공약을 들고나온 문재인 후보가 나름 히트를 쳤습니다. 히트공약이 된 것입니다. 그 요지는 건강보험 중 급여항목의 자기부담금의 연간한도액을 건강보험가입자의 소득수준에 따라 상한선을 두고 일단 요양비 중 그 상한선을 초과하면 환자에게 돌려주는 제도입니다. 미국과 같은 의료파산을 막자는 취지입니다.

 

○물론 본인부담상한제는 실손보험과 관련하여 부작용을 초래했습니다. 실손보험회사가, 즉 민영보험회사가 본인부담상한제를 이유로 보험금의 지급을 거부하였기 때문입니다. 그럼에도 불구하고 본인부담상한제의 확대는 건강보험의 보장성확대라는 측면에서 지속적으로 추구하여야 할 과제가 되었습니다. 그런데 다음 기사에서는 본인부담금상한제와 상계를 주제로 국정감사장에서 이를 지적하는 내용이 등장합니다.

 

○본인부담상한제를 근거로 건보공단에서 자기부담 요양비를 환급받은 건보가입자가 연체한 건보료를 상계할 법적 근거가 없기에 36만원의 건보료의 연체자가 3,600만원의 환급금을 받는다는 불합리를 지적하는 어느 국회의원의 기사를 소개하면서 제도상의 허점을 꼬집는 기사입니다. 여기에서 키워드는 ‘상계’입니다. 상계는 민법 제492조가 규정한 대등한 채권 간의 간이결제제도입니다. 흔히 말하는 금전채권을 ‘퉁쳐서’ 소멸시키는 제도입니다.

 

○은행과 같은 금융회사는 자사의 금융상품이 있으면 고객의 채무와 ‘칼같이’ 상계를 합니다. 금융회사의 약관에 상계조항이 없는 경우가 없습니다. 그러나 우리의 건강보험은 국영보험이기에, 법령상의 규정이 없으면 민간인들 간의 상계처럼 자유롭게 할 수가 없습니다. 제도상의 허점이라 꼬집은 국회의원은 환급금이 건보료연체액보다 큰 경우만을 들었지만, 현실에서는 그 반대의 경우도 존재합니다. 건보공단이 재정건전성을 이유로 마구잡이로 상계권을 행사하면 부작용도 존재할 가능성이 큽니다. 건강보험을 왜 국영보험으로 규정했는지 생각해 볼 문제입니다.

건강보험료 약 36만원을 체납하고서 건강보험 재정으로 3천만원이 넘는 의료비를 환급받아간 사례가 있는 것으로 나타났다. 15일 국회 보건복지위원회 더불어민주당 최혜영이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, A씨는 4개월 동안 건강보험료 35만8천590원이 밀린 상황에서 3천644만2천460원을 환급받았다. B씨는 171개월 동안 844만4천580원의 건강보험료를 체납했는데도 환급액 1천121만4천290원을 챙겼다. 건강보험 본인 부담 상한제의 허점이 발견된 것이다. 본인 부담 상한제는 연간 본인 일부 부담금의 총액이 건강보험료에 따라 정해진 개인별 상한 금액을 초과한 경우 건강보험 재정에서 환급해주는 제도다. https://news.naver.com/main/read.naver?mode=LSD&mid=sec&sid1=102&oid=001&aid=0012723491 <국민건강보험법> 제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. ② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. ③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. ④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <국민건강보험법 시행령> 제19조(비용의 본인부담) ① 법 제44조제1항에 따른 본인일부부담금(이하 “본인일부부담금”이라 한다)의 부담률 및 부담액은 별표 2와 같다. ② 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부한다. 이 경우 요양기관은 법 제41조제3항 및 제4항에 따라 보건복지부령으로 정하는 요양급여사항 또는 비급여사항 외에 입원보증금 등 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 된다. ③ 법 제44조제2항에 따른 본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 본인일부부담금은 더하지 않는다. 후략 <상계> 제492조(상계의 요건) ①쌍방이 서로 같은 종류를 목적으로 한 채무를 부담한 경우에 그 쌍방의 채무의 이행기가 도래한 때에는 각 채무자는 대등액에 관하여 상계할 수 있다. 그러나 채무의 성질이 상계를 허용하지 아니할 때에는 그러하지 아니하다. ②전항의 규정은 당사자가 다른 의사를 표시한 경우에는 적용하지 아니한다. 그러나 그 의사표시로써 선의의 제삼자에게 대항하지 못한다.