<건강보험의 요양급여와 산재보험의 요양급여>

○문재인 케어의 핵심은 건강보험의 공공성 확대입니다. 그 의미는 1). 그 동안 비급여의 항목인 치료항목을 급여항목으로 변경하는 것, 즉 건강보험의 적용이 배제된 영역을 적용의 영역으로 변경하는 것과 2). 건강보험의 급여항목이라도 본인부담금의 비중을 낮추는 것입니다.

 

○그런데 여기에서 간과해서는 안 되는 것이 건강보험의 공공성확대는 자동적으로 산재보험 요양급여의 공공성확대가 동반된다는 점입니다. 이것을 산업재해보상보험법(산재)법의 조문을 통해 확인해 봅니다.

 

○산재법상 요양급여는 부상 또는 질병이 3일 이상의 요양이 필요한 경우에 실시되는데, 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령에 따르게 됩니다(제40조 제5항). 그런데 고용노동부령인 산재법 시행규칙 제10조 제1항은 산재법상의 요양급여는 국민건강보험법상의 요양급여, 즉 건강보험의 진료체계를 그대로 적용하는 것을 원칙으로 규정하고 있습니다. 이것은 산재보험의 요양급여와 건강보험의 요양급여는 사실상 동일한 시스템임이라는 의미입니다.

 

○물론 산재법상 요양기관은 건강보험과는 달리 근로복지공단이 지정을 하는 의료기관에 한하고 원칙적으로 상급의료기관은 배제하는 차이가 있지만, 대부분의 1차 의료기관은 산재지정 의료기관이 되므로, 사실상 전국의 의료시스템은 건강보험과 산재보험이 일치하게 됩니다.

 

건강보험 적용은 치과와 한방 분야에서도 확대된다. 그 동안 건강보험 혜택을 받지 못했던 구순구개열 치아교정이나 한방 추나요법도 상반기 중 보험 적용이 확정됐다. 약 3500만원 정도 들던 치아교정은 1800만원대로, 1회 치료비가 3~5만원 들던 추나요법도 1~2만원으로 부담이 줄어든다. http://biz.heraldcorp.com/view.php?ud=20190312000113   <산업재해보상보험법> 제40조(요양급여)① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다. ④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 진료재료와 의지(의지) 그 밖의 보조기의 지급 3. 처치, 수술, 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 6. 간호 및 간병 7. 이송 8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항 ⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령으로 정한다. ⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다.   제42조(건강보험의 우선 적용)① 제41조제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 자는 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 "건강보험 요양급여등"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 자가 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제40조제5항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다.   <산업재해보상보험법 시행규칙> 제10조(요양급여의 범위 및 비용)① 법 제40조제5항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제45조제4항, 같은 법 제49조 및 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따른다. 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 고용노동부장관이 법 제8조에 따른 산업재해보상보험및예방심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따른다. ② 공단은 법 제11조제2항에 따라 공단에 두는 의료기관에서 하는 요양에 대한 요양급여의 범위ㆍ비용 등에 대하여는 고용노동부장관의 승인을 받아 제1항의 기준(이하 "산재보험 요양급여기준"이라 한다)을 조정하여 적용할 수 있다.

○산재요양승인을 받기 전에 실무상 일반 병원에서 건강보험으로 치료를 받고 후일 급여항목의 본인부담금을 돌려받는 시스템(산재법 제42조)은 양자의 일원화를 위한 법적 장치이며 실무상 활발하게 시행이 되고 있습니다.

 

 

○건강보험의 제도개혁은 상당부분 산재보험에도 영향을 직접적으로 미친다는 점을 유의해야 하겠습니다.