<자동차보험에 의한 치료와 건강보험에 의한 치료의 차이>

○수년 전에 이재룡과 신은경이 열연한 ‘종합병원’이라는 인기드라마가 방영되었습니다. 무늬만 의학드라마인 한국의 전통(!)을 이어받아 연애전선이 확실했지만, 연애전선이 등장하면 기본시청률은 먹고 들어가는 한국의 현실이 그대로 시청률에 투영이 되었습니다. 그러나 ‘종합병원’은 나름 의사들의 애환을 사실적으로 그렸습니다. 그런데 여기에서 거의 안 나오는 장면이 있으니 그것은 환자의 치료비를 건강보험으로 할 것인가, 아니면 자동차보험으로 할 것인가의 문제와 그리고 양자의 구상문제입니다. 

○법률 문제가 등장하면 일단 시청자들도 짜증이 나지만, 드라마 작가가 전문적으로 익히기 쉽지 않다는 구조적 문제가 있습니다. 연애전선처럼 시청률에 즉각 반영되는 요소가 아니라 단지 리얼리티를 높이는 정도의 효과이기에 ‘종합병원’에서는 거의 등장하지 않았습니다. 그러나 드라마에 등장하지 않는다고 하여 현실에서도 등장하지 않는 것이 아닙니다. 현실에서는 드라마 속의 연애전선보다 더 빈번하게 등장하며, 다음과 같이 대법원까지 이어지는 소송전쟁을 벌이기도 합니다. 

○다음 판결은 건강보험의 성격과 자동차보험과의 관계를 쉽고도 명쾌하게 설명한 대법원의 명판결입니다. 사안은 자동차보험으로 병원비를 지급한(자동차보험의 보험급여로!) 원고가 자동차보험회사가 보장내역이 아닌 부분에 대하여 보험급여를 지급하였다고 반환을 한 이후에 국민건강보험공단을 상대로 부당이득금반환청구소송을 제기하면서 출발합니다. 원고의 논거는 간단합니다. 어차피 당초부터 건강보험으로 해결했으면 당연히 원고의 자부담 외에 건강보험공단이 부담하는 요양급여비를 부담하였을 것이므로, 원고가 자동차보험회사에 반환했던 보험급여비용을 반환하라는 것입니다.

○자동차보험은 당초에 보험계약을 체결했을 때 보장내역을 보험계약자가 선택합니다. 물론 보험설계사의 설명도 영향이 있을 수 있지만, 대부분은 자기가 원하는 특정한 보장내역만 자동차보험에 최종적으로 반영이 됩니다. 그러나 건강보험은 비급여항목이 아닌 이상 포괄적으로 보장을 받습니다. 국민건강보험법 제41조 제2항 제1호는 ‘보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것’이라고 규정되어 있는데, 이것이 국민들의 치료비에 직결되는 대단히 중요한 조문입니다. 이것의 의미는 보건복지부 장관이 비급여로 정하지 않는 한 원칙적으로 모든 요양급여, 즉 병원 등 의료기관에서의 치료가 급여항목이라는 점, 더 정확히 말하면 흔히 말하는 ‘보험처리’가 가능하다는 의미입니다.

○이 대법원 판결의 원고는 당초부터 건강보험으로 처리를 했으면 자부담 외에는 건강보험으로 치료를 종결했을지도 모릅니다. 그런데 먼저 자동차보험으로 치료비용(요양비용)을 지불하다 보니까 자동차보험의 보장범위를 넘는 치료항목은 전액 자부담으로 지급을 해야 했습니다. ‘쌩돈’이 들었다고 생각할 수 있습니다. 그래서 법원에 송사를 벌인 것입니다. 그런데 법원은 결과적으로 원고에게 쓰라린 패배를 안겼습니다. 소송에 들어가는 돈까지 물게 되었습니다. 

○대법원의 핵심 논거는 건강보험의 ‘신청주의’입니다. 상병을 입은 국민에게 국민건강보험법이 건강보험으로 우선 해결하라는 법조문이 없고, 국민은 자신의 선택에 따라 자동차보험으로도 또는 건강보험으로도 치료를 받을 수 있다는 점을 지적했습니다. 그래서 대법원은 ‘국민건강보험의 가입자 등이 요양급여를 받기 위해서는, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 예외적으로 요양비 청구요건이 갖추어진 경우가 아닌 한, 요양기관에 요양급여를 신청해야 한다. 가입자 등의 요양급여 신청에 따라 요양기관을 통한 현물급여 형태의 요양급여가 이루어지면, 국민건강보험공단은 가입자 등이 아닌 요양기관에 대해 요양급여비용을 부담할 뿐이다(대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결).’라고 판결했습니다.

○나중에 건강보험으로 처리가 가능하다고 하여 먼저 자동차보험 등으로 해결을 하고 부랴부랴 사후에 건강보험으로 해결해달라는 것은 법적 근거가 없다고 단정을 내렸습니다. 대법원의 ‘가입자 등이 건강보험으로 치료를 받지 않고 자동차보험으로 치료를 받거나 일반진료로 치료를 받은 경우에 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용 상당액의 지급을 청구할 수 있다는 규정은 없다.’는 판시 이유가 바로 그것입니다. 현실에서 원고의 주장이 허용된다면 건강보험공단은 구상문제로 날이 새고 밤이 깊을 것입니다. 요양의 문제에 있어서는 처음의 선택이 중요하다는 것을 대법원은 암시합니다.

<사회보장기본법>
제3조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "사회보장"이란 출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는 데 필요한 소득ㆍ서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스를 말한다.
2. "사회보험"이란 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처함으로써 국민의 건강과 소득을 보장하는 제도를 말한다.
후략

<국민건강보험법>
제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.
1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(약제)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(이송)
② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 
1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것
③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 
④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다.

【판시사항】
국민건강보험의 가입자 등이 자동차보험에 의하여 치료를 받는 등 국민건강보험법 등에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우, 국민건강보험공단이 가입자 등에게 요양급여를 해주어야 할 의무가 있는지 여부(소극) 및 이 경우 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다는 사정만으로 국민건강보험공단이 요양급여비용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수 있는지 여부(소극)

【판결요지】
국민건강보험제도는 보험가입자가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 국민에게 발생하는 질병·부상 등 사회적 위험을 보험방식으로 대처하는 사회보험제도이다(사회보장기본법 제3조 제2호). 따라서 국민건강보험수급권의 구체적 내용인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성·확정된다.

국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 피보험자가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어진다. 다만 위와 같은 현물급여 원칙에 대한 예외가 있다. 가입자 등이 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 국민건강보험공단이 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자 등에게 요양비로 지급한다(국민건강보험법 제49조 제1항).

이와 같이 국민건강보험의 가입자 등이 요양급여를 받기 위해서는, 국민건강보험법 제49조 제1항에 따라 예외적으로 요양비 청구요건이 갖추어진 경우가 아닌 한, 요양기관에 요양급여를 신청해야 한다. 가입자 등의 요양급여 신청에 따라 요양기관을 통한 현물급여 형태의 요양급여가 이루어지면, 국민건강보험공단은 가입자 등이 아닌 요양기관에 대해 요양급여비용을 부담할 뿐이다.

국민건강보험공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 등에게 보험급여를 한 경우 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리, 즉 구상권을 얻는다(국민건강보험법 제58조 제1항). 학교안전사고와 관련하여 법원의 판결 등으로 국민건강보험법 제58조에 따라 국민건강보험공단의 구상권 행사에 따른 손해배상액이 확정된 경우 학교의 장이 부담할 부분은 학교안전공제회가 부담한다(학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 제36조 제2항 단서). 근로복지공단이 산업재해보상보험법상 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 지급결정이 취소된 경우로서 지급한 요양급여가 국민건강보험법에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여 등에 상당한 것으로 인정되면, 근로복지공단은 건강보험 요양급여 등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단에 청구할 수 있다(국민건강보험법 제61조, 산업재해보상보험법 제90조 제2항).

그러나 가입자 등이 건강보험으로 치료를 받지 않고 자동차보험으로 치료를 받거나 일반진료로 치료를 받은 경우에 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용 상당액의 지급을 청구할 수 있다는 규정은 없다.

위와 같이 요양급여 절차, 구상 등 관계에 관하여 다른 사회보장제도 규정들과 달리 규정하고 있는 국민건강보험법 등의 규정 체계와 내용에 비추어 보면, 국민건강보험으로 요양급여를 받고자 하는 가입자 등은 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등으로 요양급여를 신청해야 하고, 가입자 등이 자동차보험에 의하여 치료를 받는 등 국민건강보험법 등에 따른 요양급여 신청을 하지 않고 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다고 보아야 한다. 그러한 경우에는 설령 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로 국민건강보험공단이 요양급여비용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수도 없다.
(대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결)