<병원의 건강보험요양비용의 청구와 건강보험심사평가원의 삭감>

 

○일상에서 당연하게 여기면서도 그 본질에 대하여 잊고 사는 일이 많습니다. 세상은 복잡하고 어렵고 힘든 일이 많습니다. 그래서 굳이 자세히 알고 싶지도 않은 경우일 수도 있습니다. 누구나 아프면 병원에 가서 치료를 받습니다. 병원에서 치료를 받는 것으로만 생각을 하지 본인이 아픈 것이 건강보험상의 보험사고라는 생각은 거의 하지 않습니다. 국민건강보험법 제13조는 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단(건보공단)으로 규정하고 있습니다. 그렇습니다. 국민이 아프고 다치는 것이 건강보험상의 보험사고이며, 건보공단은 국영보험회사입니다.

 

○자동차가 고장나면 자동차공업사에서 수리를 하는 경우를 생각해 봅니다. 차량의 고장은 보험사고입니다. 그런데 자동차공업사가 언제나 양심적인 사업체는 아닙니다. 과잉수리를 하거나 고가의 부품으로 고의적으로 교체하는 경우가 비일비재입니다. 그래서 보험회사는 자동차공업사의 보험금청구의 적정성을 검토합니다. 건강보험도 마찬가지입니다. 전국의 모든 병원이 모두 양심적인 사람들로만 구성되는 것이 아닙니다. 의사면허증이 도덕성면허는 아닙니다. 그래서 과잉진료는 언제나 존재합니다.

 

○건보공단은 전국단위의 병원을 상대합니다. 그런데 인간의 질병은 천태만상입니다. 그래서 건강보험법은 건강보험심사평가원(심평원)이라는 기구를 법정하여 요양급여비용청구, 즉 치료비 등의 적정성을 검토합니다. 그래서 과잉진료인 경우에는 삭감하거나 거부할 수도 있습니다. 의사들 사이에서 심평원을 저승사자로 부르기까지 합니다. 실은 의사들의 돈줄이 심평원일 수도 있습니다. 아무튼 보험제도로 운영이 되는 건강보험시스템은 언제나 진료의 적정성에 대한 다툼이 존재합니다.

 

○의사들 중에서 ‘나는 훌륭한 의사이므로, 건보시스템을 거부하겠다.’라고 주장하는 사람이 있습니다. 그러나 건강보험법 제42조는 전국의 모든 병원을 강제적으로 건보시스템에 편입합니다. 건강보험강제지정제라 부르는 이 제도는 일부 의사들이 지속적으로 반발을 했습니다. 실제로 헌법재판소에 헌법소원을 한 의사도 있고, 유명 대학의 부속병원에서도 헌법소원을 했습니다. 헌법재판소는 거듭하여 기각을 했습니다. 병원과 의사는 이제 새로운 방법으로 보험금, 구체적으로는 심평원의 요양급여비용의 청구의 삭감에 대하여 법정투쟁을 했습니다.

 

○다음 대법원이 내린 판결(대법원 2012. 11. 29. 선고 판결)은 심평원이 병원, 즉 요양기관의 요양비용청구에 대한 삭감에 대한 것입니다. 병원은 ‘왜 깍아!’하면서 화를 내면서 법원에 소송을 제기하였는데, 심평원은 ‘나는 법대로 했다!’라고 응수를 하였습니다. 문제의 ‘법대로’의 ‘법’이라는 것은 보건복지부가 만든 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’이라는 행정규칙입니다. 이것은 건강보험이 적용되는 급여항목의 요양급여에 대하여 비용을 정한 일종의 매뉴얼입니다. 여기에 해당하는지 여부, 그리고 그 비용이 적정하게 청구되었는지 여부를 판단하는 기준입니다. 그런데 이 기준은 국회에서 제정한 법률은 아닙니다. 행정입법이라 불리는 위임입법의 영역입니다.

 

○병원은 이 소송에서 반격을 했습니다. 그 요지는 ‘사람의 질병은 천태만상이고 동일한 질병을 앓아도 죽는 사람도 있지만, 쾌유하는 사람도 있을 정도로 진료행위란 케이스 바이 케이스인데, 왜 너희들 심평원이 건방지게 요양급여비용청구를 깍느냐?’라는 것입니다. 심평원은 재차 반격을 합니다. ‘전국의 수만 명의 환자들의 개별적 상황을 고려하여 요양급여비용청구를 인용하면 매뉴얼은 도대체 왜 존재하냐? 특수한 상황만을 고려하여 매뉴얼을 운용할 수는 없다.’라는 것이 그 요지입니다.

 

○대법원도 법원입니다. 법원은 법률적으로 언제나 결론을 내려야 합니다. 대법원은 ‘그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 하여 하등 문제 될 것은 없다

<국민건강보험법> 제13조(보험자)건강보험의 보험자는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)으로 한다. 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(약제)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(이송) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다.  1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.  ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다. 제42조(요양기관)① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.  1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 2. 「약사법」에 따라 등록된 약국 3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터 4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소 5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 ② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다. 1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우 2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우 ④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다.  ⑤ 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다. 제63조(업무 등)① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무 ② 제1항제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.   【판결요지】 [1] 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 맞는 경우에 한정되고, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)이 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단(보험자)에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 심사평가원에 심사청구를 하는 경우 그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다. [2] 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)의 원장이 보건복지부장관의 고시(‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’)에 따라 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 또는 심사지침은 심사평가원이 법령에서 정한 요양급여의 인정 기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준으로서 행정규칙에 불과하므로, 그 기준에 맞지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 이를 재판절차에서 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작한다고 하여 하등 문제 될 것은 없다. (대법원 2012. 11. 29. 선고 판결)

(대법원 2012. 11. 29. 선고 판결).’라고 판시하여 심평원의 손을 들어줬습니다. 또한 이 기준은 평균적인 환자를 전제로 만든 매뉴얼이므로 특수한 상황에 대한 증명책임은 병원이 진다고 판시를 하였습니다. 실무상 요양급여비용의 삭감이나 거부에 대한 소송이 많이 있습니다. 그런데 대부분 이 대법원 판결을 모범으로 판시합니다.