<교통안전보험의 장해등급>

 

※장해등급과 장애등급은 다릅니다. 전자는 산재나 공무원재해, 그리고 각종 신체보험에서 활용하는 등급이고, 후자는 장애인복지법상 장애등급판정기준에 따른 등급을 말합니다. 그러나 일반시민이 이를 명확하게 구분하기는 어렵습니다. 장해(애)진단서를 끊어주는 병원에서도 이를 혼용하는 경우가 많습니다. 그래서 일부 병원에서는 장해(애)진단서가 등장하면 손사래를 치기도 합니다. 그러나 병원에서 진단서를 작성하는 경우에는 등급표를 기준으로 작성하기에 혼동이 되지 않는 경우가 더 많습니다. 다만, 진단서를 작성하는 주치의와 장해(애)등급을 결정하는 기관의 자문의가 소견이 다른 경우가 종종 있는데, 이 경우에 송사가 벌어집니다. 다음 송사도 이런 저간의 사정이 그 배경입니다.

【판시사항】

[1] 갑의 처가 갑을 피보험자로 하여 을 보험회사와 교통안전보험계약을, 병 보험회사와 상해보험계약을 각각 체결하였는데, 그 후 갑이 교통사고로 좌·우측 측두엽 등을 다쳐 언어장애 등 증상을 보이고, 지능도 평균에 훨씬 못 미치는 수준으로 감소하여 음식물 섭취 동작 등 모든 기본 동작에서 보호자의 도움이 필요하게 된 사안에서, 갑의 장해는 위 교통안전보험계약 보험약관의 장해등급분류표상 장해등급 제2급에 해당한다고 한 사례

[2] 갑의 처가 갑을 피보험자로 하여 을 보험회사와 교통안전보험계약을, 병 보험회사와 상해보험계약을 각각 체결하였는데, 그 후 갑이 교통사고로 좌·우측 측두엽 등을 다쳐 언어장애 등 증상을 보이고, 지능도 평균에 훨씬 못 미치는 수준으로 감소하여 음식물 섭취 동작 등 모든 기본 동작에서 보호자의 도움이 필요하게 된 사안에서, 갑의 장해는 위 상해보험계약 보험약관의 장해등급분류표상 장해등급 제2급에 해당한다고 한 사례

【판결요지】

[1] 갑의 처가 갑을 피보험자로 하여 을 보험회사와 교통안전보험계약을, 병 보험회사와 상해보험계약을 각각 체결하였는데, 그 후 갑이 교통사고로 좌·우측 측두엽 등을 다쳐 언어장애, 지남력 장애, 기억력 장애, 판단력 장애 등의 증상을 보이고, 지능도 평균에 훨씬 못 미치는 수준으로 감소하여 음식물 섭취 동작, 옷 입고 벗기 동작, 배변·배뇨 뒤처리, 목욕 등 모든 기본 동작에서 보호자의 도움이 필요하게 된 사안에서, 을 보험회사와 체결한 교통안전보험계약의 보험약관은 장해등급분류표에서 피보험자가 보험사고로 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해가 남는 경우의 장해등급에 대하여 ‘평생토록 수시 간호를 받아야 할 때’를 제2급, ‘평생 일상생활 기본 동작에 제한을 받게 되었을 때’를 제4급에 해당한다고 규정하고 있고, 장해등급분류해설에서 위 ‘수시 간호’에 해당되는 경우의 하나로 ‘생명의 유지를 위하여 수시로 타인의 간호가 필요한 경우’를 규정한 반면, 위 ‘일상생활 기본 동작의 제한’은 “음식물 섭취, 배변·배뇨, 거동·보행 또는 목욕 등을 하는 데 있어 평생 심한 불편을 당하는 경우 또는 정신 장해로 인하여 생활적응능력이 떨어져 평생 정상적인 생활을 영위하는 데 있어 심한 불편을 당하는 경우를 말한다.”고 규정하여 장해로 인하여 타인의 간호가 필요할 것을 요구하지 않고 있음을 알 수 있으므로, 갑의 장해는 보험사고로 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해가 남아 생명 유지를 위하여 수시로 타인의 간호가 필요하게 된 경우로서 위 교통안전보험계약 보험약관의 장해등급분류표상 장해등급 제2급에 해당한다고 보아야 함에도, 그 보험약관 장해등급분류해설의 내용이 병 보험회사와 체결한 상해보험계약 보험약관의 내용과 같다는 잘못된 전제 아래 갑의 장해는 침상을 벗어나는 이동 시 타인의 수발 등이 반드시 필요하여 이동 동작에 제한이 있는 경우라고 보기 어려워 ‘평생토록 수시 간호를 받아야 하는 상태’라고 볼 수 없다고 한 제1심법원 판시를 그대로 인용하여, 갑의 장해가 위 교통안전보험계약 보험약관의 장해등급분류표상 장해등급 제2급에 해당하지 않는다고 본 원심판결에는 이유모순 등의 위법이 있다고 한 사례.

[2] 갑의 처가 갑을 피보험자로 하여 을 보험회사와 교통안전보험계약을, 병 보험회사와 상해보험계약을 각각 체결하였는데, 그 후 갑이 교통사고로 좌·우측 측두엽 등을 다쳐 언어장애, 지남력 장애, 기억력 장애, 판단력 장애 등의 증상을 보이고, 지능도 평균에 훨씬 못 미치는 수준으로 감소하여 음식물 섭취 동작, 옷 입고 벗기 동작, 배변·배뇨 뒤처리, 목욕 등 모든 기본 동작에서 보호자의 도움이 필요하게 된 사안에서, 병 보험회사와 체결한 상해보험계약의 보험약관은 장해등급분류표에서 피보험자가 보험사고로 입은 장해 중 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해가 남은 경우의 장해등급에 대하여 을 보험회사와 체결한 교통안전보험계약의 보험약관 장해등급분류표와 같이 규정하면서도, 장해등급분류해설에서는 장해등급분류표상의 ‘수시 간호’에 해당하는 경우를 2가지로 구분한 뒤 그 중 하나로 ‘생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1) 이동 동작의 제한을 포함하고, (2) 음식물 섭취동작·(3) 옷 입고 벗기 동작·(4) 배변, 배뇨 또는 그 뒤처리·(5) 목욕 항목 중 1개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며, (1)의 이동 동작 제한 정도는 침상을 벗어나는 이동 시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어 등)이 반드시 필요한 정도를 말한다.’(이하 ‘해설 규정’이라 한다)고 하여 을 보험회사와 체결한 교통보험계약의 보험약관 장해등급분류해설과 달리 규정하고 있는데, 위 해설 규정을 장해등급분류표 및 장해등급분류해설의 다른 해설 규정들의 내용도 함께 고려하여 조화롭게 해석할 때, 치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우라면 ‘생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1) 이동 동작의 제한’이 없더라도 위 해설 규정이 정하고 있는 ‘수시 간호’에 해당한다고 보아야 함에도, 갑의 경우 ‘생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1) 이동 동작의 제한’이라는 요건을 충족시키지 못하여 병 보험회사와 체결한 상해보험계약 보험약관의 장해등급분류표 제2급과 위 해설 규정이 정한 ‘수시 간호’가 필요한 경우에 해당하지 않는다고 본 원심판결을 보험약관의 해석에 관한 법리오해를 이유로 파기한 사례.

(출처 : 대법원 2011. 9. 8. 선고 2010다69360 판결 [보험금] > 종합법률정보 판례)