<건강보험 비급여와 과잉진료 사이>

○다음 기사는 ‘문재인 케어’로 대표되는 건강보험 급여항목의 확대와 병원의 비급여 확대, 손해보험사의 실손보험, 그리고 건강보험의 재정에 대한 총합적인 이해가 필요한 기사이며, 동시에 의료계의 현실을 이해할 수 있는 기사입니다.

 

○본래 의사로부터 진료받는 의료서비스는 경제학상의 용역에 해당합니다. 경제학에서 용역은 재화와 동일하게 ‘재화’ 또는 ‘재’로 봅니다. 이 재화는 자본주의원칙에 따라 시장에서 결정됩니다. 그러나 독점적인 의료시술을 구비한 의사는 독점적 시장을 형성하기에 독점가격, 즉 고액의 의료서비스 가격을 책정합니다. 그리고 헌법상 국민의 건강권이 있기에, 국가는 이 의료서비스시장에 개입을 하여야 합니다.

 

○급여항목이란 국가가 의료서비스 시장에서 정한 가격입니다. 그 가격의 책정은 보건복지부 장관이 정합니다. 수천, 수만의 의료서비스를 전부 국가가 정할 수는 없습니다. 국가가 정하지 않고 오로지 시장에서 정한 의료서비스의 가격이 비급여항목입니다. 비급여항목은 국가의 통제를 받지 않기에 당연히 비쌀 수밖에 없습니다. 유능한 의사들의 의료서비스는 천문학적으로 증가합니다.

 

○해리슨 포드와 토미 리 존스가 열연한 영화 ‘도망자’에서는 의사들이 신약개발과 관련한 천문학적인 돈 때문에 벌어진 일입니다. 의사들은 비급여 진료를 선호합니다. 국가에서 통제되지 않은 상태에서 의료시장의 독점적 지위를 이용하려 하기 때문입니다. 과잉진료의 유혹에 의사들은 노출이 되어 있습니다. 또한 손해보험사의 실손보험 항목을 집요하게 찾아내서 비급여 진료를 공략합니다. 손해보험사는 당연히 손해율이 올라가고, 보험료를 인상합니다.

 

전 국민의 건강보험 보장성 강화를 목표로 등장한 문재인 케어가 허위진료로 흔들리고 있다. 가짜 의료 행위에 보험금이 새면서 손해보험업계의 손해율이 급격히 나빠지자 보험업계는 보험료 인상 카드를 꺼내들었고, 결국 그 피해는 고스란히 소비자가 보게 되는 악순환이 이어지고 있다. https://news.v.daum.net/v/20191216060321513   <의료법> 제45조(비급여 진료비용 등의 고지) ① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용(이하 "비급여 진료비용"이라 한다)을 환자 또는 환자의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다. ② 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관이 환자로부터 징수하는 제증명수수료의 비용을 게시하여야 한다. ③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지ㆍ게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.   <국민건강보험법> 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다.

○건강보험에서 정답은 없습니다. 그러나 고령화에 따른 의료서비스 수요의 증가, 실손보험 수요의 증가는 비급여의 급여화라는 시대적인 추세를 만들었습니다. 문재인 케어만이 급여항목의 증가를 가져온 것은 아닙니다. 그러나 비급여는 의사들의 모럴 해저드를 초래하는 요인이 됩니다. 규제장치를 고려할 시기입니다.