<건강보험 본인일부부담금 환급금을 아시나요?>

○제20대 대선이 뜨겁습니다. 그리고 언제나 그렇듯이 후보자들의 TV토론에 대하여 뜨거운 갑론을박이 이어집니다. 각 진영에서는 TV토론에 심혈을 기울이지만, 정작 그 효과가 생각보다 크지 않다는 것이 경험적 사실입니다. 대다수의 국민은 후보자들이 토론하는 내용에 대하여 잘 모르기 때문입니다. 오히려 후보자들의 토론내용보다 태도가 더 국민에게 소구력을 지닙니다. 제18대 대선에서 이정희 후보가 박근혜 후보에게 박정희 전 대통령을 두고 ‘다카키마사오(高木正雄)’라고 부른 것이 국민에게 엄청난 소구력을 미친 것이 바로 그 예입니다.

 

○제18대 대선 TV토론에서 건강보험 본인일부부담 상한제(보통은 줄여서 ‘본인부담상한제’라고만 부릅니다) 등 건보정책이 쟁점이 된 사실을 기억하는 국민은 거의 없을 것입니다. 그러나 당시 TV토론에서 복지제도에 대한 토론에서는 건강보험 보장범위와 건강보험료(건보료), 그리고 본인부담 상한제 등이 등장했습니다. 제19대 대통령 후보자였던 문재인 후보는 ‘문재인케어’를 공약으로 내세웠습니다. 뭐든 그렇지만, 정책은 밝음과 어둠이 혼재합니다. 문재인케어는 건강보험의 보장범위를 확대했고, 건강보험의 본인부담금을 낮췄지만, 실손보험 등 민간건강보험상품을 판매하는 보험회사가 악용하는 사례가 많았습니다.

 

○역대 대선 TV토론에서 이슈로 등장한 건보정책에 대하여 잘 몰랐던 대다수의 국민이기에, 본인부담 상한제에 따라 본인부담금에 대하여 환급금을 갖는다는 것도 역시 잘 모릅니다. 그래서인지 건강보험환급금에 대한 각종 인터넷 커뮤니티에 ‘정보소개’ 등의 이름으로 게시판에 다음과 같이 국세 등의 환급금에 대한 사이트 소개가 각광을 받습니다. 물론 건강보험환급금에 대한 사이트 링크도 존재합니다.

 

https://grefund.share.go.kr:8443/rfnd/MmsYnDispInput.do?useSysId=G4C

 

○본인부담의 환급금은 크게 1). 본인부담상한제에 따른 환급금과 2). 본인부담금의 과오납에 따른 환급금으로 구분이 됩니다. 모두 본인이 부담한 금전의 한도에서 환급을 받는 것입니다. 환급금의 본질은 국세환급금과 마찬가지로 민법상 부당이득반환청구권에 따른 것입니다(대법원 1997. 10. 10. 선고 97다26432 판결). 그래서 건강보험공단을 상대로 환급금반환청구소송을 제기하여 반환을 받을 수 있습니다. 그러나 현실에서 개인이 이러한 소송을 제기하는 경우는 그리 많지 않습니다. 인터넷으로 조회를 하고 환급신청을 하면 지급받는 경우가 대다수이기 때문입니다.

 

○본인부담상한제 환급금은 건강보험의 급여항목인 경우에만 해당됩니다. 급여항목이란 건강보험 가입자가 다치거나 아파서 병원에서 치료, 즉 요양급여를 받는 경우를 상정하면 이해가 쉽습니다. 병원의 모든 요양행위는 기본적으로 유상서비스인데, 건강보험이 적용되는 사안만이 급여항목인 것이며, 비급여항목은 보건복지부 장관이 별도로 고시를 합니다(국민건강보험법(건보법) 제41조 제4항). 어차피 비급여항목은 병원이 보건복지부 장관의 승인하에 지정하는 것이기에 원칙적으로 본인부담상한제와는 관련이 없습니다. 급여항목만이 본인부담상한제에 해당되며, 이 상한금액을 초과하는 범위에서 건강보험공단이 환급을 합니다.

 

○본인부담상한제를 규정한 건보법 제44조 제2항은 ‘본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.’라고 규정하고 있습니다. 그런데 소득수준은 직역별로, 즉 지역가입자와 직장가입자의 의미가 다릅니다. 전자는 재산과 함께 건보료 부과기준이지만, 후자는 소득 중 보수가 원칙적인 기준입니다. 아무튼 1). 이렇게 산출한 소득수준을 기초로 당해 진료연도에 가입자가 부담한 연평균 건보료 부담액을 기준으로 정하되, 2). 직역별 건보료 부담수준을 10분위로 나눠 그 등급에 따라 본인부담금액의 상한액을 적용합니다. 구체적으로 가입자별 상한액은 가입자의 전년도 보험료 연말정산 고지(매년 4월말)와 소득세 신고(매년 5월말)가 끝나고 난 8월경 연평균 보험료를 산출해 결정하여 건보공단이 일괄환급합니다.

 

○과오납에 따른 환급금은 슈퍼마켓에 가서 물건을 산 후에 거스름돈을 적게 받아서 돌려받는 것과 구조적으로 유사합니다. 대다수의 국민은 자기 부담금이라는 가격이 정확한지 잘 모릅니다. 그래서 국가는 건강보험심사평가원(심평원)이라는 기구를 설립하였습니다. 병원 등 요양기관이 산정한 자기부담금이라는 가격이 적정한지 따져보는 기구입니다. 그래서 이 심평원은 적정한 가격보다 요양기관이 더 많이 받은 경우에는(비싸게 받은 경우이거나 사무장병원 등이 불법적으로 청구한 경우 등) 본래 받아야 할 금액만 요양기관이 받을 금액이며, 나머지는 가입자에게 돌려주라고 건보공단에 통지를 하는 방식으로 진행됩니다(건보법 제47조 제3항).

<국민건강보험법> 제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. ② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. ③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. ④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다. ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다. ③ 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다. 이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다. ④ 공단은 제3항에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 “보험료등”이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. ⑥ 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. 1. 「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회 2. 「의료법」 제52조에 따른 의료기관 단체 3. 「약사법」 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회 ⑦ 제1항부터 제6항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <대법원 판례> [1] 부당이득의 반환을 구하는 납세의무자의 국세환급청구권은 오납액의 경우에는 처음부터 법률상 원인이 없으므로 납부 또는 징수시에 이미 확정되어 있고, 초과납부액의 경우에는 신고 또는 부과처분의 취소 또는 경정에 의하여 조세채무의 전부 또는 일부가 소멸한 때에 확정되며, 환급세액의 경우에는 각 개별세법에서 규정한 환급 요건에 따라 확정되는 것이다. [2] 국세환급금에 관한 국세기본법 제51조 제1항, 부가가치세 환급에 관한 부가가치세법 제24조, 같은법시행령 제72조의 각 규정은 정부가 이미 부당이득으로서 그 존재와 범위가 확정되어 있는 과오납부액이나 환급세액이 있는 때에는 납세자의 환급 신청을 기다릴 것 없이 이를 즉시 반환하는 것이 정의와 공평에 합당하다는 법리를 선언하고 있는 것이므로, 이미 그 존재와 범위가 확정되어 있는 과오납부액이나 환급세액은 납세자가 부당이득의 반환을 구하는 민사소송으로 그 환급을 청구할 수 있다. (대법원 1997. 10. 10. 선고 97다26432 판결)