<건강보험의 급여제한과 정지>

○과거에 ‘보험아줌마’라는 멸칭으로 불려서 해당 당사자들인 보험설계사들이 강력하게 반발한 적이 있었습니다. 보험설계사들 중에는 남자들도 많았기에 성차별적인 측면도 당연히 존재했습니다. 그래서 보험업법은 이들의 반발을 수용하여 정식명칭을 ‘보험설계사’로 변경하였습니다. 특정 직역에 있는 분들도 국민의 일부인데, 비하적인 내용을 사용하는 것은 당연히 방지하여야 합니다. 이분들도 인격체이고 분명 국민경제의 일원이기 때문이기도 합니다. 그런데 베테랑 보험설계사들도 자신들이 파는 보험상품과 국민건강보험법(건보법)상의 건강보험은 다르다고 말합니다. 실은 같다고 말하는 분들은 한 번도 본 적이 없습니다.

 

○일반보험은 가입여부 자체가 가입자의 자유입니다. 가입은 보험설계사의 실적이 됩니다. 그래서 ‘보험왕’이 탄생하기도 합니다. 그러나 건강보험은 가입의 자유란 아예 없습니다. 모든 국민은 태어나면서부터 피부양자가 되며, 일정 시간이 경과하면 지역가입자 또는 직장가입자가 됩니다. 그리고 늙으면서 다시 피부양자가 됩니다. 건강보험은 이렇게 강제가입제도를 채택하고 있습니다. 강제가입제도를 관철하려면 결국 건강보험료라는 보험료를 강제로 징수할 수 있는 장치가 필요합니다. 건보법은 제2차 납부의무(제77조의2), 가산금(제78조의2), 연체금(제80조) 등의 무시무시한 제도가 있습니다. 국세체납제도와 같습니다. 건보법에 일련의 보험료 강제징수제도를 도입한 것은 강제가입제도를 관철하기 위함입니다.

 

○일반보험이나 건강보험이나 보험료가 관건인 것은 같습니다. 그러나 일반보험과 강제보험인 건강보험은 그 방식이 전혀 다릅니다. 일반보험은 초장부터 다릅니다. 제1회 보험료를 납부하지 않으면 보험설계사가 실적수당을 받은 보험상품 자체가 계약성립 후 2월이 경과하면 해제된 것으로 봅니다(상법 제650조 제1항). 제1회 보험료를 납부했어도 약정한 시기에 보험료를 납부하지 않으면 생글거리던 보험설계사가 불만이 섞인 목소리로 보험료의 납부를 독촉합니다(상법 650조 제2항). 그리고 납부하지 않으면 가입한 보험상품 자체가 해지됩니다. 상법의 법문상으로는 해지할 수 있다고 규정하나, 계속보험료 미납은 해지환급금을 지급하고 그냥 해지를 하는 것이 보험회사의 관행입니다.

 

○그러나 건강보험공단직원은 문자메시지나 등기우편으로 건보료체납의 사실을 알리는 경우는 있어도 미납에 따른 불이익을 설명하는 경우는 없습니다. 건강보험은 일반보험과 결정적으로 다른 것이 있으니, 전술한 건강보험의 강제가입제입니다. 건보료를 아무리 미납을 해도 해지하는 경우는 없습니다. 당연히 해지환급금이라는 것 자체가 없습니다. 강제징수라는 것이 발동됩니다. 가령, A라는 기업의 ‘갑’이라는 근로자가 건강보험료를 체납하면(사업주가 체납해도 법률적으로는 근로자가 체납한 것이 됩니다), 일반보험의 경우에는 보험설계사가 찾아가서 납부를 독려하지만 건강보험료는 A라는 기업에 대하여 강제징수절차를 이행하게 됩니다. 그러나 그것은 한계가 있습니다. 당연히 보완장치가 있습니다.

 

○건보법 제53조 제3항은 ‘공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다.’라고 보험급여제한의 근거를 두었으나, 실제로는 건강보험급여를 이행하는 병원 등지에서는 일단 진단이나 시술 등의 급여를 이행합니다. 대신 건강보험공단이 진료 등 급여를 수령한 가입자에게 본인부담금 외에 건강보험공단이 지급하여야 할 부분, 즉 건강보험공단 부담부분을 환수하는 절차를 진행합니다. 아픈 사람은 일단 진료를 받게하는 것입니다.

 

○같은 이유로 고의 또는 중과실로 인한 범죄행위에 따른 보험사고, 즉 가입자인 국민이 다치거나 상병을 입어도 일단 병원은 당해 환자, 즉 가입자를 치료하며 향후 조사에 따라 건강보험의 지급제한 등의 조치를 취하게 됩니다. 아프거나 다친 사람을 방치하는 것은 인도주의에 반하며, 생명존중이라는 헌법적 가치에도 반합니다. 그런데 주의할 점이 있습니다. 조폭 등에 연루된 죄인은 자신들의 비용으로 건강보험공단의 부담금을 내야 합니다(급여의 정지, 건보법 제54조). 그런데 막상 교도소에 수감되면 일정한 질병인 경우에 한하여 법무부장관이 예납한 건보료로 진료를 받게 됩니다.

<상법> 제650조(보험료의 지급과 지체의 효과) ①보험계약자는 계약체결후 지체없이 보험료의 전부 또는 제1회 보험료를 지급하여야 하며, 보험계약자가 이를 지급하지 아니하는 경우에는 다른 약정이 없는 한 계약성립후 2월이 경과하면 그 계약은 해제된 것으로 본다. ②계속보험료가 약정한 시기에 지급되지 아니한 때에는 보험자는 상당한 기간을 정하여 보험계약자에게 최고하고 그 기간내에 지급되지 아니한 때에는 그 계약을 해지할 수 있다. ③특정한 타인을 위한 보험의 경우에 보험계약자가 보험료의 지급을 지체한 때에는 보험자는 그 타인에게도 상당한 기간을 정하여 보험료의 지급을 최고한 후가 아니면 그 계약을 해제 또는 해지하지 못한다. 제650조의2(보험계약의 부활) 제650조제2항에 따라 보험계약이 해지되고 해지환급금이 지급되지 아니한 경우에 보험계약자는 일정한 기간내에 연체보험료에 약정이자를 붙여 보험자에게 지급하고 그 계약의 부활을 청구할 수 있다. 제638조의2의 규정은 이 경우에 준용한다. <국민건강보험법> 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. 1. 제69조제4항제2호에 따른 소득월액보험료 2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료 ④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. ⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. ⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 “급여제한기간”이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. 1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우 2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. 제54조(급여의 정지) 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다. 다만, 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실시한다. 1. 삭제 2. 국외에 체류하는 경우 3. 제6조제2항제2호에 해당하게 된 경우 4. 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우