<‘나이롱환자’, 그리고 산재보험의 부정수급>

○법률용어로 보험계약을 사행계약(射倖契約)이라고 합니다. 보험사고 자체가 우연성을 전제로 하고, 그 보험사고가 발생하면 돈이라는 이름의 보험급여(돈보따리)가 발생하기 때문입니다. 그래서 동서양을 막론하고 보험사고를 고의적으로 발생시킨 사기보험사고는 밤하늘의 별처럼 많습니다. 그래서 명칭부터 사행계약이라고 부르는 것입니다. 다음 <기사>속의 ‘나이롱환자’는 오래전부터 존재했던 보험사기의 유형입니다. ‘나일론’의 일본어식 표현인 ‘나이롱’은 과거 1970년대까지 일상에서 많이 쓰였습니다. 거짓, 또는 가짜를 의미하는 것으로 졸지에 나일론을 제조하는 섬유업체가 비난을 받기도 했습니다.

 

○<기사>속의 사기보험의 유형은 1). 산재사고 자체를 조작하는 경우(집에서 넘어진 경우), 2). 장해등급판정의 부정(하반신마비), 3). 휴업급여부정(산재요양기간 중 근무) 등 다양한 방법으로 산재보험급여를 부정하게 받는 경우는 다양합니다. 그래서 산업재해보상보험법(산재법)은 추상적인 일반조항으로, 즉 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’라고 부정수급을 정의합니다(산재법 제84조 제1항 제1호). 산재보험의 부정수급은 크게 1). 행정적 제재와 2). 민사적 제재, 3). 그리고 형사적 제재가 있습니다.

 

<기사> 병원에서 일하는 A씨는 집에서 넘어져 다쳤다. 그런데 병원 관계자에게 ‘사무실에서 넘어졌다’고 진단서를 써달라고 했다. 결국 A씨는 일하다가 다친 것도 아닌데 산업재해(산재) 보상금 5000만원을 챙겼다. B씨는 추락 사고로 하반신 마비 판정을 받고 15년 넘게 산재 보상금을 받아왔다. 그러나 B씨가 평소 혼자 걸어다닌다는 제보를 받고 정부가 재조사해보니, 휠체어 없이 걷고 쪼그려 앉을 수도 있는 것으로 밝혀졌다. 이처럼 산업 재해와 관련 없거나 다친 정도를 과장한 이른바 ‘나이롱환자’들이 대거 적발됐다. 20일 고용노동부에 따르면 지난달 1일부터 실시한 ‘산재 보험 부정 수급’ 감사에서 의심 사례 320건 중 178건에 대한 조사를 완료했고, 117건의 부정 수급 사례를 적발했다. 정부가 적발한 부정 수급액은 60억3100만원에 달한다. 노동부는 올해 국정감사 등에서 산재 부정 수급자가 많아 보험 재정이 줄줄 샌다는 지적이 잇따르자 감사에 착수했다. 대표적 부정 사례가 산재가 아닌데도 산재로 꾸민 것이다. 오토바이 배달을 하는 C씨는 배달 일을 하다가 사고가 났다며 1000만원을 받았다. 실제로는 술에 취해 오토바이를 몰다가 자신의 과실로 넘어진 것이었다. 산재 보상금이 장해 등급에 따라 달라지는 것을 악용하는 사례도 적지 않다. 팔다리가 움직이지 않는다며 요양 병원 등에 장기 입원하고 있지만 지켜보는 눈만 없으면 스스로 거동한다는 것이다. 산재를 당했다며 휴업 급여를 받고 있으면서 다른 사람 이름으로 일하고 월급을 챙긴 사례도 적발됐다. 배달 일을 하는 D씨는 오토바이를 타다 넘어져 어깨관절 염좌로 휴업 급여 400만원을 받았다. 하지만 요양 기간 중에도 배달 일을 계속하며 다른 사람 명의를 빌려 임금까지 받았다. https://n.news.naver.com/mnews/article/023/0003806061?sid=102 <산업재해보상보험법> 제83조(보험급여 지급의 제한) ① 공단은 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당되면 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있다. 1. 요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상ㆍ질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우 2. 장해보상연금 또는 진폐보상연금 수급권자가 제59조에 따른 장해등급 또는 진폐장해등급 재판정 전에 자해(自害) 등 고의로 장해 상태를 악화시킨 경우 ② 공단은 제1항에 따라 보험급여를 지급하지 아니하기로 결정하면 지체 없이 이를 관계 보험가입자와 근로자에게 알려야 한다. ③ 제1항에 따른 보험급여 지급 제한의 대상이 되는 보험급여의 종류 및 제한 범위는 대통령령으로 정한다. 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 사람이 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 ② 제1항제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다. 제127조(벌칙) ① 제31조의2제3항을 위반하여 공동이용하는 전산정보자료를 같은 조 제1항에 따른 목적 외의 용도로 이용하거나 활용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ③ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 자 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받도록 시키거나 도와준 자 3. 제111조의2를 위반하여 근로자를 해고하거나 그 밖에 근로자에게 불이익한 처우를 한 사업주 ④ 제21조제3항을 위반하여 비밀을 누설한 자는 2년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. <형법> 제347조 (사기)①사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년이하의 징역 또는 2천만원이하의 벌금에 처한다. ②전항의 방법으로 제삼자로 하여금 재물의 교부를 받게 하거나 재산상의 이익을 취득하게 한 때에도 전항의 형과 같다. <대법원 판례> 1. 산업재해보상보험법(이하 ‘법’이라고 한다) 제84조 제1항 전문(前文)에 의하면, 근로복지공단(이하 ‘공단’이라고만 한다)은 보험급여를 받은 자가 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우’(제1호)에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을, ‘신고의무를 이행하지 아니하거나, 그 밖의 이유로 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우’(제2호, 제3호)에는 그 급여액에 해당하는 금액을 각각 징수하여야 한다. 한편 법 제90조 제2항에 의하면, 공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 지급할 수 있는 건강보험요양급여 등에 상당한 것으로 인정되면 공단은 그 건강보험요양급여 등에 해당하는 금액(이하 ‘건보급여액’이라고 한다)을 국민건강보험공단 등에 청구할 수 있다. 2. 공단이 법 제90조 제2항에 따라 국민건강보험공단 등에 건보급여액을 청구하여 ‘이미 지급받은 경우’에는 다시 법 제84조 제1항 전문에 따라 보험급여를 받은 자로부터 그 급여액 전부(부정수급의 경우에는 2배액)를 징수한다면 건보급여액 상당을 중복하여 환수하는 셈이 된다. 그러므로 이러한 부당한 결과가 발생하지 않도록 법 제84조 제1항 후문(後文)은 공단이 국민건강보험공단 등에 청구하여 ‘받은 금액’은 징수할 금액에서 제외한다고 규정하고 있다. 그런데 법에 따른 보험급여가 잘못 지급되었음을 이유로 하여 그 지급결정이 취소된 경우일지라도, 그 지급된 요양급여가 건강보험 요양급여 등에 상당한 것으로 인정되는 때에는, 공단이 위 건보급여액을 국민건강보험공단 등에 청구하여 수령할 것인지 여부가 공단의 재량에 맡겨져 있음이 법 제90조 제2항의 문언상 명백하다. 즉 이러한 경우 공단은 잘못 지급된 보험급여액 전부(부정수급의 경우에는 2배액)를 보험급여를 받은 자로부터 징수할 수도 있고, 지급한 보험급여액(부정수급의 경우에는 2배액) 중 건보급여액을 국민건강보험공단 등에 청구하여 수령한 후 보험급여를 받은 자에 대하여는 위 수령액을 제외한 나머지 금액만 징수할 수도 있다. 결국 법 제84조 제1항 후문에 따라 공단이 징수할 금액에서 공제할 대상은 국민건강보험공단 등에 청구하여 ‘실제로 수령한 건보급여액에 해당하는 금액’일 뿐이고, 장차 국민건강보험공단 등에 청구하여 받을 수 있는 금액까지 포함되는 것은 아니다. 이러한 해석이 위 법조항의 ‘받은 금액’이라는 문언에도 부합할 뿐만 아니라, 보험급여액의 중복 환수를 방지하려는 입법취지에도 부합한다. (대법원 2017. 8. 29. 선고 2017두44718판결)

○산재법 제83조가 규정한 보험급여 지급의 제한은 비록 정당한 산재사고라 하더라도 그 지급이 위법한 경우에는 장래에 보험급여지급을 제한하는 것이고, 제84조가 규정한 부당이득의 징수는 경우에 따라 이미 받은 금액의 배액까지 반환명령을 내릴 수 있는 행정적 제재입니다. 그리고 병원 등 의료기관이 부정수급에 가담한 경우에는 산재지정병원의 취소 등의 제재가 존재합니다. 이것이 행정적 제재입니다. 그리고 산재보험의 부정수급에 가담한 자는 민법상 손해배상을 하여야 합니다. 이것이 민사적 제재입니다. 나아가 산재보험의 부정수급은 형벌의 대상이 됩니다. 산재법 제127조에 의한 형벌과 형법상 사기죄로 처벌을 받게 됩니다.

 

○다음 대법원 판례는 산재보험의 부정수급 이후 근로복지공단과 건강보험공단 간의 송사를 다룬 판례입니다. 부정수급은 조사부터 사후처리까지 장기간에 걸쳐서 불필요한 세금이 녹아납니다.