<산재보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 수 있는 경우>

○‘쟁이’라는 말은 과거에는 흔히 쓰였지만, 이제는 멸칭으로 들리기에 대부분 그러한 표현은 쓰지 않습니다. 그 대표적인 예가 ‘보험쟁이(일명 ‘보험아줌마’)’이라 불리는 보험설계사입니다. 보험실적을 위하여 무리하게 보험을 가입시키는 경우가 많아서 보험 자체에 대한 부정적인 시각이 생길 정도로 과거에는 보험설계사의 인식이 바닥이었습니다. 그러나 요즘 보험설계사는 회계, 세무지식과 법률지식이 충분한 사람들이 많고, 개중에는 변호사나 공인노무사, 공인회계사 등의 자격증 보유자도 많습니다.

 

○아무튼 보험을 전문으로 다루는 보험설계사들도 산재보험이나 고용보험 등 사회보험에 대하여는 일반보험의 원리만으로 설명하지는 않습니다. 그리고 특수유형의 사회보험임을 인정하면서 자신들의 영역이 아님을 쿨하게 인정합니다. 실제로도 사회보험의 원리는 소박한 시민들도 삼성생명보험이나 한화손해보험 등과 같은 보험회사의 보험과는 달리 인식합니다. 실정법으로도 이러한 사회보험은 보험요율, 보험료의 납부 및 징수, 그리고 부당지급된 보험급여의 반환 등의 규정이 일반보험과 근본적으로 다름을 인정합니다.

 

○일반보험은 돈이 없으면 보험이 실효가 되는 정도이지만, 사회보험은 미납 시에는 강제징수라는 혹독한 대가가 기다립니다. 그리고 일반보험은 파산자에게는 면책의 대상이 되지만, 사회보험은 세금과 같이 취급되면서 면책이 되지 않고 죽을 때까지 갚아야 합니다. 또한 일반보험은 잘못 지급되면 보험회사가 민사소송을 걸어오지만, 사회보험은 근로복지공단 등 ‘공단’이라는 명칭의 기관이 국세징수처분과 사실상 동일한 방법으로 ‘징수’를 합니다.

 

○징수(徵收)라는 말의 사전적 의미는 강제로 걷어간다는 말인데, 이렇게 강제징수를 하는 것은 행정청의 공권적 작용에 한하여 인정이 됩니다. 민간인에게는 이러한 공권적 작용을 인정하지 아니합니다. 산업재해보상보험법(산재법) 제84조 ‘부당이득의 징수’라는 제목으로 부당지급된 산재보험급여의 징수를 규정하고 있습니다. 그런데 부당지급의 성격은 크게 1). 산재근로자 등의 부정, 즉 거짓이나 부당한 방법이 개입된 경우와 2). 과실이 개입된 경우로 구분할 수 있습니다.

 

○전자의 경우에는 배액징수라는 행정법상의 제재를 받게 되며 동시에 산재법상의 부정수급죄와 형법상의 사기죄라는 죄목으로 형사처벌을 받게 되기까지 합니다. 후자는 단순히 과실의 영역이지만, 부당수급액 전액에 대하여 납부의무가 발생합니다. 일반보험회사는 보험급여가 잘못 지급되면 소송을 통하여만 가능하지만, 사회보험은 국가가 통지서라는 종이 하나만으로 지급의무를 확정합니다. 그리고 이것에 불복이 있는 자는 거꾸로 행정소송으로 그 의무를 배제하여야 합니다.

<산업재해보상보험법> 제84조(부당이득의 징수) ① 공단은 보험급여를 받은 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.  1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 사람이 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우 3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우 ② 제1항제1호의 경우 보험급여의 지급이 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관의 거짓된 신고, 진단 또는 증명으로 인한 것이면 그 보험가입자ㆍ산재보험 의료기관 또는 직업훈련기관도 연대하여 책임을 진다. ③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액(제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수한다.  1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 2. 제40조제5항 또는 제91조의9제3항에 따른 요양급여의 산정 기준 및 제77조제2항에 따른 조치비용 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우 3. 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 ④ 제1항 및 제3항 단서에도 불구하고 공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비 또는 약제비를 받은 자(제2항에 따라 연대책임을 지는 자를 포함한다)가 부정수급에 대한 조사가 시작되기 전에 부정수급 사실을 자진 신고한 경우에는 그 보험급여액, 진료비 또는 약제비에 해당하는 금액을 초과하는 부분은 징수를 면제할 수 있다 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 산업재해보상보험법’이라 한다) 제84조 제1항의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 구 산업재해보상보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 때에는 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 처분으로 말미암아 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 할 공익상 필요와 그로 말미암아 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교·교량한 후, 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 한다. (대법원 2014. 4. 10. 선고 2011두31697 판결)